Scritto da Stella O’Malley psicoterapeuta e direttrice esecutiva di Genspect
Questa breve guida è stata sviluppata consultando un numero di medici esperti direttamente coinvolti nella cura delle persone con disforia di genere. È rivolta a pediatri e medici di medicina generale che lavorano con adolescenti e giovani dalla pubertà fino all’età di 25 anni. Mira a contrastare la base di prove di basso livello che attualmente è alla base di molti documenti di orientamento per il supporto alla salute mentale legato al genere e cerca di aiutare i medici ad alleviare il disagio del paziente legato al genere.
QUALITÀ E SICUREZZA NELLA PRATICA CLINICA
Questa guida rapida è stata redatta dopo avere consultato numerosi specialisti in psicologia clinica direttamente coinvolti nella cura delle persone con interrogativi circa l’identificazione del proprio genere (gender – questioning). Si rivolge ai pediatri e ai medici di medicina generale (cure primarie) che lavorano con adolescenti e giovani dalla pubertà ai 25 anni. L’obiettivo è duplice: da una parte essa intende contrastare la superficialità delle prove attualmente alla base di molti documenti di orientamento per tutti i professionisti chiamati a sostenere la salute mentale di pazienti con disforia di genere, dall’altra intende aiutare in particolare i professionisti di clinica medica ad alleviare il disagio legato al genere.
Riteniamo che sia emerso un nuovo fenomeno: nell’arco di pochi anni è aumentato esponenzialmente il numero di giovani che mettono in discussione il proprio genere. Per brevità potremmo chiamarlo ‘fenomeno di genere’, ma sarebbe più accurato riferirsi a questo nuovo fenomeno denominandolo ‘Disforia di Genere ad Insorgenza Rapida’ (‘Rapid Onset Gender Dysphoria’, con acronimo anglosassone ROGD). Questa denominazione, coniata nel 2018 dalla ricercatrice americana di sanità pubblica Lisa Littman, descrive il nuovo fenomeno con precisione perché fornisce quello che crediamo sia il miglior resoconto della nuova coorte di adolescenti che si interrogano sul genere: pur non essendo una diagnosi, questa descrizione tiene conto del forte ruolo dell’influenza sociale tra questi bambini e ragazzi, così come dei livelli significativi di comorbilità (condizioni e diagnosi co-occorrenti). Sebbene il termine non sia universalmente accettato, la ricerca su cui si basa ha superato la prova di un sostanziale scrutinio accademico.
DIVERSI APPROCCI AL DISAGIO DI GENERE
Dal punto di vista teorico, esistono tre modi per affrontare le difficoltà legate al genere:
- Approccio esplorativo-evolutivo: aiutare la persona ad allineare il genere percepito al proprio corpo biologico;
- Approccio affermativo: modificare il corpo della persona per allinearlo al genere in cui si identifica;
- Alleviare il disagio della persona con una serie di approcci diversi.
Dato il pesante carico medico-chirurgico associato alla transizione fisica, riteniamo che l’approccio meno invasivo sia il più vantaggioso per la persona. La presente guida sostiene la necessità di un approccio psicologico che fornisca supporto emotivo alla giovane persona in psicoterapia, compresa l’accettazione della realtà del proprio sesso biologico. Riteniamo che questo sia il trattamento prioritario appropriato per i giovani con disagio legato al genere.
WPATH ( World Professional Association for Transgender Health, ovvero l’ associazione professionale mondiale per la salute dei transgender ) riconosce le difficoltà nell’identificare l’approccio più appropriato alle sfide legate al genere asserendo che
” l’attuale base di prove è insufficiente ” Sebbene l’approccio affermativo sia oggi ampiamente utilizzato, l’evidenza a sostegno di questo approccio è inconsistente.
La presunzione che solo super-specialisti siano in grado di lavorare con la disforia di genere non è basata su alcuna prova e sta creando un ostacolo all’offerta di un supporto terapeutico ampio per il trattamento dei pazienti disforici.
L’ approccio esplorativo dei traumi, radicato nelle abilità generali di coinvolgimento già ordinariamente utilizzate dai professionisti in psicologia clinica, è appropriato per questa condizione.
GENERE ED ESPLORAZIONE
Il disagio legato al genere si manifesta in un contesto. Non è una condizione incapsulata che si presenta singolarmente e non deve quindi essere pensata come avulsa dal contesto di vita. Riscontriamo infatti che i giovani con interrogativi sul proprio genere possono spesso essere influenzati da complesse condizioni familiari, sociali, psicologiche e/o psichiatriche preesistenti. L’esplorazione di questi fattori è un passo essenziale per un sostegno efficace al disagio legato al genere.
La ricerca relativa alla terapia di conversione per l’orientamento sessuale dimostra che si tratta di un processo dannoso e inappropriato: non dovrebbe essere praticato su nessuno. Temiamo che una concezione ristretta della terapia di conversione semplifichi un processo di formazione dell’identità della persona e di accettazione del corpo che è critico durante l’adolescenza per poi durare tutta la vita. I professionisti devono essere consapevoli del pericolo di attuare inavvertitamente una terapia di conversione su individui che, angosciati dal proprio orientamento sessuale, cercano di reprimere la loro sessualità concentrandosi sulla loro identificazione di genere. Per esempio come incoraggiare una lesbica che sta vivendo un’omofobia interiorizzata a diventare un uomo trans così da potersi poi orientare nella sfera delle relazioni come un uomo “eterosessuale”.
È importante distinguere chiaramente tra disforia di genere di origine infantile e disforia di genere di origine adolescenziale quando si lavora con persone giovani con interrogativi sul genere.
Resta il fatto che la grande maggioranza dei bambini in età pre-puberale con disforia di genere si riconcilia con il proprio sesso biologico entro la pubertà.
Una quota parte di bambini non conformi al genere sviluppa in seguito un orientamento omosessuale.
La disforia di genere dell’adolescenza è una nuova coorte poco studiata; tuttavia i dati preliminari suggeriscono che le co-morbidità sono un fattore di rischio per questa popolazione e che il contagio sociale può giocare un ruolo importante.
LAVORARE CON I GIOVANI CON INTERROGATIVI SUL GENERE
Le seguenti considerazioni e sfide cliniche sono fornite per assistere i medici nel loro lavoro.
Ai bambini che pongono domande sul genere dovrebbe essere consentito di assumere comportamenti non conformi al genere, per quanto possibile. È meglio incoraggiare un’ampia varietà di interessi che coinvolgano entrambi i sessi.
È utile trovare un approccio ragionevole, con un comportamento a metà strada tra l’accettazione e il sostegno nei confronti della disforia di genere del bambino e la protezione del bambino dalle reazioni negative di altri. Si aiuti il bambino a essere realistico riguardo alla situazione oggettiva.
La transizione sociale completa dei bambini piccoli non è raccomandabile perché potrebbe concretizzare ciò che altrimenti avrebbe potuto essere solo un’identità temporanea.
Incoraggiate la definizione di limiti appropriati. I limiti sono importanti per tutti i bambini, ma soprattutto per i bambini disforici di genere i quali, anche se assumeranno ormoni e si sottoporranno ad interventi chirurgici più tardi nella vita, non potranno realizzare completamente il loro desiderio più profondo di essere nati nel corpo dell’altro sesso.
Le persone giovani con interrogativi sul genere potrebbero essere aiutate meglio se fossero considerate alla stregua di chiunque presentasse sintomi di disagio o difficoltà psicologiche e richiedesse l’attenzione di specialisti. Non è utile trattare i problemi dell’identità di genere ritenendoli avulsi da tutti gli altri aspetti della vita del paziente.
Di frequente le comorbilità coesistono con la disforia di genere, in particolare l’ASD, ( Autism Spectrum Disorder ovvero i disturbi dello spettro autistico ), l’ADHD ( Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder ovvero i disturbi da deficit di attenzione/ iperattività ) , l’ansia sociale, la depressione, la suicidalità ed i disturbi alimentari. È molto impegnativo ma altrettanto importante adottare un approccio olistico che includa un’esplorazione completa dell’impatto di queste condizioni sul giovane.
La formulazione e la gestione clinica della persona giovane con interrogativi sul genere dovrebbero sempre tener ben presente che la formazione dell’identità è una fase difficile dello sviluppo psicosociale per i giovani tra i 12 e i 25 anni e può comportare una crisi identitaria personale.
Un cambiamento di identità di genere può talvolta manifestarsi come una soluzione fisica concreta a un trauma psicologico, portando alla convinzione che alcune parti di sé possano essere eliminate o lasciate indietro.
L’APPROCCIO ESPLORATIVO – EVOLUTIVO: IL MENO INVASIVO POSSIBILE
Un approccio cauto e meno invasivo possibile si riflette nelle migliori pratiche cliniche generali e la psicoterapia dovrebbe essere il trattamento prioritario appropriato per i giovani con dubbi sul genere, dunque prima di considerare interventi medici radicali come i bloccanti della pubertà, gli ormoni cross-sex e/o la rimodellazione chirurgica di caratteri sessuali.
Sebbene l’approccio affermativo alla identificazione di genere sia stato recentemente suggerito come il modo migliore per trattare la disforia di genere, in realtà non esistono prove consistenti a lungo termine a sostegno di questo approccio. È certamente importante affermare e sostenere i pazienti nell’esprimere completamente se stessi ascoltando con mente aperta, ma raramente è utile concretizzare ogni idea e convinzione che un paziente potrebbe avere.
Abbiamo serie preoccupazioni riguardo alla terapia di sola affermazione, che crediamo precluda altre opzioni per il giovane paziente. Anche se è importante affermare la profondità dei sentimenti del giovane, essa può facilmente sconfinare nella conferma se il terapeuta non conserva l’intenzione e la capacità di esplorare l’intero quadro.
I terapeuti solo affermativi utilizzano un modello che impedisce loro di assumere una prospettiva di profondità nei riguardi dei sentimenti del giovane. Questo rischia di far passare inosservati i potenziali fattori che possono indurre il giovane ad interrogarsi sul proprio genere. Crediamo fermamente che i terapeuti non debbano avere le mani legate in questo modo.
SESSO E SESSUALITÀ
Alcuni giovani e persone vulnerabili credono di poter cambiare completamente sesso. Questo serve a sottolineare quanto sia importante discutere della realtà della biologia e del sesso in modo adeguato all’età. Potrebbe essere utile affrontare le questioni relative agli stereotipi dei ruoli di genere per liberare l’individuo dalle aspettative di genere della società.
L’orientamento sessuale e lo sviluppo dell’identità di genere non sono la stessa cosa ed entrambi devono essere affrontati ed esplorati. L’omofobia interiorizzata può portare i giovani a mettere in discussione la propria identità, e la disforia di genere adolescenziale può a volte essere un modo per gli adolescenti di evitare le loro ansie nei riguardi della propria sessualità.
LINGUAGGIO E SENSIBILITÀ
Il linguaggio e la terminologia relativi alle questioni di genere cambiano continuamente, e questo può indurre i medici a credere erroneamente di non comprendere le questioni in oggetto. È utile prendersi un po’ di tempo per imparare il linguaggio, la terminologia e gli acronimi, in modo che questi non diventino ostacoli superficiali alla valutazione e al sostegno della salute mentale.
SUICIDIO E SUICIDALITÀ
Quando si valuta il rischio di suicidio, i bambini con domande di genere sono spesso percepiti come più a rischio. In realtà, il rischio di suicidio in questa coorte è simile al tasso generale di suicidi in chi ha problemi di salute mentale.
I clinici devono essere consapevoli che il suicidio rimane un rischio anche dopo l’affermazione e/o la transizione medica e che la suicidalità è talvolta legata al desiderio di liberarsi di alcuni aspetti di sé.
MEDICALIZZAZIONE
Sebbene vengano autodichiarati miglioramenti in seguito all’assunzione di ormoni e agli interventi chirurgici, non c’è ancora un consenso sul fatto che i trattamenti medici portino a un migliore adattamento psicosociale futuro.
Le difficoltà psicologiche rimangono in genere anche dopo la transizione.
Il numero di persone che effettuano la detransizione è in aumento. Tuttavia, non esiste ancora una ricerca che fornisca una stima del tasso e dei tempi di abbandono dell’identità trans tra gli adolescenti e gli adulti più grandi.
Uno studio recente dimostra che le cause del disagio di genere possono diventare chiare solo con il senno di poi: fattori come il trauma e il lutto non metabolizzato possono avere effetti profondi sulle menti giovani.
Man mano che i bambini che vivono la disforia di genere maturano e progrediscono attraverso la pubertà e l’età adulta, la maggior parte di loro sarà in grado di accettare e vivere con il proprio sesso biologico, il proprio corpo adulto e il proprio orientamento sessuale. Questo fenomeno ben documentato crea un dilemma etico per coloro che raccomandano il cambio di ruolo di genere per questi bambini. Per questo motivo sosteniamo un approccio interventista cauto e non fisico per i bambini.
ULTERIORI LETTURE
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Scritto da Stella O’Malley psicoterapeuta e direttrice esecutiva di Genspect