Archivio studi e approfondimenti

“La sicurezza cardiovascolare della terapia con testosterone è stata oggetto di controversie. Un recente studio ha mostrato un aumento del rischio di embolia polmonare e fibrillazione atriale negli uomini con ipogonadismo. La questione della sicurezza cardiovascolare della terapia con testosterone riguarda anche i transgender da donna a uomo, per i quali esistono evidenze limitate… Gli uomini transgender sottoposti a terapia con testosterone presentavano un rischio maggiore di infarto miocardico, senza un aumento del rischio di fibrillazione atriale o tromboembolia venosa rispetto alle donne cisgender”

Citazione in lingua originale

“Cardiovascular safety of testosterone therapy has been a subject of controversies. A recent trial showed an increased risk of pulmonary embolism and atrial fibrillation in men with hypogonadism. The issue of cardiovascular safety of testosterone therapy also concerns female-to-male transgenders, for whom there are limited evidence… Transgender men with testosterone therapy were at increased risk of myocardial infarction, without increased risk for atrial fibrillation or venous thromboembolism as compared to cisgender women”.

“Esistono rischi reali e significativi associati alla somministrazione di interventi ormonali in fase puberale a minori con disagio di genere (ad esempio, infertilità, disfunzione sessuale) e i dati di ricerca esistenti sono tristemente insufficienti per stabilire se i PB/GAH attenuino il disagio e portino a risultati favorevoli per la salute mentale (anche per quanto riguarda la disforia di genere o la suicidalità/rischio di suicidio). Affinché una linea guida clinica possa formulare una raccomandazione realmente basata sull’evidenza su un determinato trattamento, è necessario innanzitutto che vi sia una rigorosa revisione sistematica delle evidenze. In secondo luogo, la forza della raccomandazione della linea guida deve essere commisurata alla certezza delle evidenze riscontrate nella/e revisione/i sistematica/e. Esistono rare eccezioni a questa regola, ma se le raccomandazioni sono discordanti con la certezza delle evidenze, deve esserci una chiara motivazione (perché una bassa certezza delle evidenze significa che c’è una considerevole incertezza riguardo al bilancio tra rischi e benefici attuali e a lungo termine). Pertanto, le linee guida/politiche che formulano forti raccomandazioni per l’uso standard di PB/GAH, o che implicano fortemente tali raccomandazioni, sono in disaccordo con i principi fondamentali dell’EBM. Analogamente, queste linee guida/politiche sono state ritenute “mancanti di rigore metodologico” e non sono state raccomandate per la pratica da una recente valutazione sistematica delle linee guida. Le linee guida valide devono rendere esplicito il compromesso tra benefici e rischi associati a tutti i trattamenti e devono essere estremamente caute nel formulare raccomandazioni forti basate su evidenze deboli, poiché ciò potrebbe falsamente implicare l’esistenza di una base di evidenze solida/affidabile. Le linee guida/politiche cliniche in medicina di genere pediatrica dovrebbero essere aggiornate per riflettere la realtà delle limitate evidenze disponibili. Inoltre, poiché quest’area della medicina è in rapida espansione, potrebbe essere giustificato un aggiornamento regolare di tali linee guida”

Citazione in lingua originale

“There are real and significant risks associated with pubertal-stage provision of hormonal interventions in gender-distressed minors (e.g., infertility, sexual dysfunction), and the existing research data is woefully insufficient to inform on the question of whether PBs/GAH mitigate distress and lead to favorable mental health outcomes (including with respect to gender dysphoria or suicidality/suicide risk). In order for a clinical guideline to make a truly evidence-based recommendation about a certain treatment, there must first be a rigorous systematic evidence review. Second, the strength of the guideline’s recommendation must be commensurate with the certainty of evidence found in the systematic review/s. Rare exceptions to this rule do exist, but if recommendations are discordant with the certainty of evidence, there must be a clear rationale (because low certainty evidence means there is considerable uncertainty regarding balance of current and long-term risks and benefits). Thus, the guidelines/policies that make strong recommendations for standard-of-care use of PBs/GAH, or that strongly imply such recommendations, are out-of-step with foundational EBM principles. Relatedly, these guidelines/policies were found to “lack methodological rigor” and were not recommended for practice by a recent systematic guideline appraisal. Sound guidelines must make explicit the trade-off between benefits and risks associated with all treatments, and must be extremely cautious in making strong recommendations based on weak evidence, as doing so may falsely imply the existence of a strong/reliable evidence base. Clinical guidelines/policies in pediatric gender medicine should be updated to reflect the reality of the limited evidence. Further, as this area of medicine is rapidly expanding, regular updating of such guidelines may be warranted”.

“Studi epidemiologici su donne transgender suggeriscono che queste persone presentano tassi più elevati di tromboembolia venosa rispetto alle loro coetanee cisgender. Diversi fattori probabilmente aumentano questo rischio, tra cui l’uso di farmaci, le comorbilità e i determinanti sociali della salute. La terapia ormonale di affermazione di genere a base di estrogeni è fondamentale per aiutare le pazienti ad affrontare le caratteristiche sessuali secondarie indesiderate e indurre cambiamenti fisici in linea con la loro identità di genere. Tuttavia, l’uso di una terapia ormonale di affermazione di genere a base di estrogeni può aumentare il rischio di tromboembolia venosa. Questa revisione riassume le attuali evidenze che descrivono il rischio di tromboembolia venosa tra le pazienti che utilizzano varie forme di estrogeni, comprese le persone transgender e cisgender. L’articolo discute anche le strategie per la gestione della tromboembolia venosa nelle pazienti che utilizzano una terapia ormonale di affermazione di genere a base di estrogeni e i metodi per ridurre il rischio di tromboembolia venosa”.

Citazione in lingua originale

“Epidemiological studies of transgender women suggest that these individuals experience higher rates of venous thromboembolism than their cisgender peers. Several factors likely increase this risk, including medication use, comorbidities, and social determinants of health. Estrogen-based gender-affirming hormone therapy is critical for helping patients address unwanted secondary sexual characteristics and induce physical changes in accordance with their gender identity. However, the use of estrogen-based gender-affirming hormone therapy may increase the risk of venous thromboembolism. This review article summarizes the current evidence describing venous thromboembolism risk among patients using various forms of estrogen, including transgender and cisgender individuals. The article also discusses strategies for managing venous thromboembolism in patients using estrogen-based gender-affirming hormone therapy and methods to reduce venous thromboembolism risk”.

“In conclusione, la iatrogenesi gioca un ruolo nell’aumento dei casi di GD, e un gruppo emergente di casi può essere descritto come “disforia di genere iatrogena” a causa delle transizioni sociali e mediche precoci. Essa causa anche danni nel trattamento medico e chirurgico della GD, creando così un ciclo di danni iatrogeni in questi casi. Anche questioni quali la “distorsione” nelle pubblicazioni relative al GAC, le pressioni che limitano la libertà accademica e le influenze politiche contribuiscono a questo ciclo di danni. Per rompere questo ciclo è necessario un cambiamento radicale nell’atteggiamento degli operatori sanitari e l’adozione di principi etici più rigorosi. Una gestione efficace di questo processo non solo adempirà alle responsabilità cliniche, ma promuoverà anche pratiche basate su dati scientifici, garantirà una migliore assistenza sanitaria ai casi di GD e ridurrà al minimo i danni causati dagli attuali protocolli terapeutici.“

Citazione in lingua originale:

“In conclusion, iatrogenesis plays a role in the increase of GD cases, and an emerging group of cases can be described as ‘iatrogenic gender dysphoria’ due to early social and medical transitions. It also causes harm in the medical and surgical treatment of GD, thereby creating an iatrogenic harm cycle in these cases. Issues such as ‘spin’ in publications related to GAC, pressures that restrict academic freedom, and political influences also contribute to this harm cycle. Breaking this harm cycle requires fundamental changes in the attitudes of healthcare professionals and the adoption of stronger ethical principles. Successfully managing this process will not only fulfill clinical responsibilities but will also promote evidence-based practices, ensure that GD cases receive better healthcare, and minimize the harm caused by current treatment protocols

“I bambini e gli adolescenti che si identificano come transgender non hanno un locus fisico di una diagnosi potenzialmente letale, come un cancro o un altro pericolo imminente per il loro apparato riproduttivo. Pertanto, causare iatrogenamente una compromissione della fertilità con GnRHa e ormoni eterosessuali priva questi bambini del loro diritto a un futuro libero di decidere i propri obiettivi di fertilità. È immorale indurre l’infertilità/sub-fertilità in bambini e adolescenti sotto l’egida del GAT e poi offrire la preservazione sperimentale, invasiva e della fertilità nascente nei bambini come un modo per aggirare questa iatrogenesi. Il processo di consulenza sulla preservazione della fertilità nei giovani con disforia di genere è nuovo e non standardizzato, e i genitori stessi non necessariamente ne comprendono appieno i processi, anche quando i loro figli hanno un tumore. La soddisfazione generale delle famiglie nei confronti del processo di consulenza sulla preservazione della fertilità è carente; in uno studio, “solo il 30% dei genitori si è dichiarato soddisfatto della consulenza sulla preservazione della fertilità ricevuta in relazione ai propri figli”. Questi dati sono estremamente preoccupanti per quanto riguarda il modo in cui le opzioni di preservazione della fertilità vengono effettivamente discusse con pazienti e famiglie quando a un bambino viene diagnosticata una malattia oncologica. Pertanto, sembrerebbe ancora più preoccupante la consulenza sulla preservazione della fertilità per bambini e adolescenti transgender, date le ripercussioni relativamente sconosciute della combinazione di GnRHa, ormoni eterosessuali e potenziali interventi chirurgici… Anche i bambini e i giovani adulti non hanno la maturità e l’esperienza di vita per comprendere appieno cosa significhi generare una prole genetica…. Come potrebbe una bambina nata di undici anni comprendere le ramificazioni di un utero esposto ad analoghi del GnRH, seguiti da dosi sovrafisiologiche di testosterone, e i rischi che ciò potrebbe comportare per la gestazione in età adulta? Attualmente non disponiamo di informazioni sugli esiti della gravidanza nelle pazienti esposte a questo regime. Inoltre, è noto che il testosterone somministrato a dosi compatibili con il GAT aumenta la pressione sanguigna sistolica. Ma questo porta a ipertensione cronica e porterà quindi ai ben noti rischi che l’ipertensione cronica ha per la gravidanza e gli esiti perinatali? Anche in questo caso, non disponiamo di dati. Considerata la natura complessa della preservazione della fertilità nei pazienti pediatrici nella pubertà precoce, i dati relativamente scarsi disponibili sui giovani con disforia di genere trattati con GAT e che optano per la fecondazione assistita (FP), e la scarsità di dati relativi ai bambini nati tramite riproduzione assistita con conservazione del tessuto gonadico ovarico e/o congelamento di ovuli e spermatozoi, non dovremmo proporre l’attuale modello di FP a questa popolazione di pazienti o ai loro genitori come best practice per avere figli biologici in futuro. Dopo anni di promozione di interventi medici per pazienti transgender, la comunità scientifica e medica ha iniziato a riconoscere i limiti e i rischi significativi dell’attuale capacità di “preservare la fertilità” in questi pazienti…  Identificarsi come transgender o gender-diverse non è una condizione fisica patologica. Pertanto, l’establishment medico non ha il diritto di introdurre rischi medici iatrogeni per questi bambini e adolescenti che compromettano la loro sana funzione fisiologica”

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“Children and adolescents who identify as transgender do not have a physical locus of a life-threatening diagnosis, such as cancer or other imminent danger to their reproductive tracts. Therefore, iatrogenically causing impaired fertility with GnRHa and cross-sex hormones removes from these children their right to an open future to decide their fertility goals. It is unethical to induce infertility/subfertility in children and young adolescents under the auspices of GAT, and then offer experimental, invasive, nascent fertility preservation in children as a way in which to circumvent this iatrogenesis. The counseling process regarding fertility preservation in gender-dysphoric youth is new and not standardized, and parents themselves do not necessarily understand these processes—even when their children have cancer. General family satisfaction with the process of FP counseling is lacking; in one study, “only 30% of parents were satisfied with the FP counseling they received regarding their children”. These data are highly concerning regarding the way FP options are actually discussed with patients and families when a child has a cancer diagnosis. Therefore, it would seem even more concerning in FP counseling for transgender-identifying children and adolescents, given the relatively unknown repercussions of combining GnRHa, cross-sex hormones, and potential surgeries… Children and young adults also lack the maturity and life experience to fully appreciate what it means to beget genetic offspring… How could an eleven-year-old natal female child understand the ramifications of a uterus exposed to GnRH analogs, followed by supraphysiologic doses of testosterone, and the risks that this could have to gestation in adulthood? We currently have no information regarding pregnancy outcomes in patients exposed to this regimen. Also, it is known that testosterone administered at doses consistent with GAT increases systolic blood pressure. But does this lead to chronic hypertension, and will it then lead to the well-known risks that chronic hypertension has to pregnancy and perinatal outcomes? Again, we have no data. Given the challenging nature of fertility preservation for pediatric patients in early puberty, the relatively little data available for gender-dysphoric youth treated by GAT and opting for FP, and the dearth of any data regarding children born via assisted reproduction from ovarian gonadal tissue preservation and/or ova and sperm freezing, we should not be advancing the current model of FP to this patient population or their parents as a best practice for having biological children in the future. After years of promoting medical interventions for transgender-identifying patients, the scientific and medical community has started acknowledging the significant limitations and risks of the current ability to ‘preserve fertility’ in these patients… Therefore, the medical establishment does not have the right to introduce iatrogenic medical risks to these children and adolescents that compromise their healthy physiologic function.”

“Gli individui indirizzati a servizi specializzati nell’identità di genere ricevono più frequentemente diagnosi di disturbi della personalità, in particolare disturbo borderline di personalità. È stata osservata una disparità significativa tra i pazienti GD che richiedono trattamenti di mascolinizzazione e gli uomini del gruppo di controllo. Sono necessarie ulteriori informazioni per chiarire l’eziologia alla base di questi risultati. La nostra ricerca è la prima ricerca longitudinale nazionale basata su registri sull’argomento a confermare le osservazioni precedenti. Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare i fattori che contribuiscono alla maggiore prevalenza delle diagnosi di disturbo di personalità tra le persone con disforia di genere. Per la ricerca futura, potrebbe essere utile studiare diverse sottopopolazioni di persone che si identificano come transgender (ad esempio, binarie, non binarie e adolescenti) come gruppi distinti, poiché è possibile che esistano disparità tra i gruppi”

Citazione in lingua originale:

“Individuals referred to specialized gender identity services are more frequently diagnosed with personality disorders, especially borderline personality dis order. A significant disparity could be seen between GD patients requesting masculinizing treatments and control men. More information is needed to elucidate the underlying etiology of these findings. Our research is the first national longitudinal register-based research on the topic to confirm prior observations. Further research is needed to explore the factors contributing to the higher prevalence of personality disorder diagnoses among GD individuals. For future research, it may be valuable to investigate different subpopulations of transgender-identifying individuals (e.g., binary, nonbinary, and adolescents) as their own groups since it is possible that there are disparities between groups”.

“I fattori che determinano l’aumento globale del numero di individui transgender rimangono poco chiari. È stato suggerito che gli eventi della prima infanzia possano interagire con predisposizioni biologiche, tuttavia poche ricerche hanno esplorato specifiche circostanze della prima infanzia che potrebbero contribuire all’incongruenza di genere. Uno di questi fattori è l’adozione, poiché alcune cliniche pediatriche per l’identità di genere hanno segnalato una sovra-rappresentazione di adottati. Tuttavia, nessuno studio ha esaminato sistematicamente se questa tendenza si estenda ai centri sanitari per adulti transgender, né il profilo psicosociale degli individui transgender adottati è stato caratterizzato in età adulta… Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire l’interazione tra adozione, predisposizioni biologiche e fattori sociali nello sviluppo dell’incongruenza di genere“

Citazione in  lingua originale

“The factors driving the global increase in the number of transgender individuals remain unclear. It has been suggested that early-life events may interact with biological predispositions, yet little research has explored specific early-life circumstances that might contribute to gender incongruence. One such factor is adoption, as a few pediatric gender identity clinics have reported an overrepresentation of adoptees. However, no study has systematically examined whether this trend extends to adult transgender health centres, nor has the psychosocial profile of adopted transgender individuals been characterized in adulthood…. Further research is warranted to elucidate the interplay of adoption, biological predispositions, and social factors in the development of gender incongruence”. 

“Questo studio ha dimostrato che la teoria del looping di Hacking, arricchita da elementi della teoria dei problemi sociali di Joel Best, è utile per comprendere e spiegare l’attuale forte aumento dei ricoveri presso le cliniche di genere, soprattutto tra i giovani. Come risultato di vari processi di looping nel corso di diversi decenni, il transgender si è sviluppato dalla ristretta classificazione medica e patologica di transessuale, all’attuale categoria di identità sociale molto ampia di transgender. Il nostro obiettivo nell’indagare la questione dell’aumento dei rinvii con l’aiuto della teoria del looping di Hacking è stato quello di andare oltre la spiegazione standard di “maggiore visibilità e maggiore accettazione” favorita dal rapporto di Radboud. Ciò non significa che stiamo mettendo completamente da parte questi fattori, anzi, la visibilità e l’accettazione giocano chiaramente un ruolo importante nei processi di looping. Ma senza la nozione essenzialista di trans come categoria storicamente immutabile (che è stata sistematicamente criticata anche negli studi trans). Un clima culturale in cui l’identità transgender è molto importante e molto più accettata rispetto al passato è un ambiente che favorisce l’interpretazione da parte dei (giovani) delle loro esperienze attraverso la lente della categoria identitaria di transgender. Pertanto, contrariamente a quanto affermato nel rapporto di Radboud, secondo cui un ulteriore aumento dell’accettazione e della comprensione della diversità di genere da parte della società porterebbe probabilmente a una diminuzione della richiesta di cure mediche di genere (Das et al. 2023, pagg. 8-9), la nostra analisi in realtà dà ragione di prevedere che una maggiore accettazione e visibilità potrebbe anche portare a un ulteriore aumento del numero di referti, soprattutto tra i giovani. In conclusione, paradossalmente, data l’attuale forte insistenza sulla depatologizzazione del transgender, il bacino di persone che desiderano e possono usufruire di cure mediche per l’affermazione del genere si è notevolmente ampliato. Prima di aumentare ulteriormente la capacità di soddisfare questa domanda di cure in continuo aumento, come consigliato in un rapporto commissionato dal governo (SiRM 2023), sembra utile riconsiderare la stabilità nel tempo delle attuali identità trans (cfr. Bachmann et al. 2024). Dopo tutto, i trattamenti medici di genere sono in gran parte irreversibili”.

Citazione in lingua originale

“This study has shown that Hacking’s looping theory, as enriched with elements of Joel Best’s social problems theory, is helpful in understanding and explaining the current steep increase in referrals to the gender clinics, especially of young people. As the result of various looping processes over the course of several decades, transgender has developed from the narrow medical and pathological classification of transsexual, to the current very broad social identity category of transgender. Our aim in investigating the question of the increased referrals with the help of Hacking’s looping theory was to go beyond the standard explana tion of ‘increased visibility and increased acceptance’ favored by the Radboud report. This does not mean that we are setting these factors completely aside, on the contrary, visibility and acceptance clearly play an important role in the looping processes. But without the essentialist notion of trans as an historically immutable category (which has been systematically criticized in trans studies as well). A cultural climate in which transgender identities are both highly salient and much more accepted than in the past, is an environment that is highly conducive to (young) people interpreting their experiences through the lens of the identity category of transgender. Therefore, contrary to the claim made in the Radboud report that a further increase in acceptance and societal understanding of gender diversity is likely to lead to a decrease in the demand of medical gender care (Das et al. 2023, p. 8–9), our analysis in fact gives reason to predict that increased acceptance and visibility may just as well lead to a further increase in the number of referrals, especially of youth. In conclusion, rather paradoxically given the current strong insistence on depathologization of transgender, the pool of people who desire and are eligible for medical gender affirming care has vastly expanded. Before further upscaling capacity to meet this continuously increasing demand for care, as advised in a government-commissioned report (SiRM 2023), it seems helpful to reconsider the stability over time of current trans identities (cf. Bachmann et al. 2024). After all, medical gender treatments are largely irreversible”. 

“Le persone transgender e con diversità di genere (TGD) che cercano trattamenti di affermazione di genere sono una fascia demografica in crescita nella società odierna; tali trattamenti includono interventi ormonali e chirurgici volti ad alleviare la disforia di genere e a migliorare la qualità della vita. Diversi test diagnostici patologici vengono forniti ai professionisti medici con intervalli di riferimento (IR) specifici per sesso per l’interpretazione, a causa, ad esempio, di differenze fisiologiche specifiche per sesso, dimensioni degli organi e livelli ormonali. Questi test possono essere refertati con RI non appropriati e l’interpretazione per il professionista medico può essere complessa. Dal punto di vista di laboratorio, i Sistemi di Gestione delle Informazioni di Laboratorio (LIMS) presentano limitazioni e la capacità di questi database di registrare sia gli identificatori di sesso che di genere, nonché la segnalazione di RI appropriati. L’uso di RI derivati ​​dalla popolazione transgender è complesso, gli studi hanno generalmente un campione di piccole dimensioni e includono adulti con trattamenti ormonali di lunga data. L’età dei soggetti sottoposti a terapia di affermazione di genere è diminuita e l’uso di analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) aggiunge complessità. In questa revisione discuteremo le attuali sfide e prospettive riguardanti la segnalazione degli intervalli di riferimento nella popolazione TGD, la derivazione di RI personalizzati o specifici per le persone transgender e l’interpretazione di test diagnostici specifici”.

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“Transgender and gender diverse (TGD) individuals seeking gender affirming treatment are an increasing demographic in today’s society; such treatments include hormonal and surgical interventions aimed at alleviating gender dysphoria and increasing quality of life. A number of diagnostic pathology tests are provided to medical professionals with sex specific reference intervals (RIs) for interpretation, due to sex specific physiological differences, organ size and hormone levels for example. These tests may be reported with RIs that are not appropriate, and interpretation for the medical professional can be challenging. From the laboratory perspective, there are limitations in Laboratory Information Management Systems (LIMS) and the ability of these databases to record both sex and gender identifiers, as well as the reporting of appropriate RIs. The use of RIs derived from the transgender population is complex, studies generally have a low sample size and include adults with long established hormonal treatments. The age of an individual undergoing gender affirming therapy has decreased, and the use of Gonadotrophin Releasing Hormone analogues adds complexity. In this review, we will discuss the current challenges and perspectives regarding the reporting of reference intervals in the TGD population, the derivation of personalized or transgender specific RIs and interpretation of specific diagnostic tests”. 

“Un tema centrale di questa revisione è che molti professionisti e associazioni mediche statunitensi non hanno adempiuto al loro dovere di dare priorità agli interessi sanitari dei pazienti giovani. In primo luogo, c’è stata una rapida espansione e implementazione di un protocollo clinico che mancava di sufficienti giustificazioni scientifiche ed etiche. In secondo luogo, di fronte a prove convincenti che questo protocollo non produceva i benefici per la salute promessi e che altri paesi stavano modificando le loro politiche in modo appropriato, i professionisti e le associazioni mediche statunitensi non hanno riconsiderato l’approccio “gender-affirming”. In terzo luogo, le prove contraddittorie, che mettevano in discussione i presupposti fondamentali del protocollo e la reputazione professionale dei suoi sostenitori, sono state travisate o insufficientemente riconosciute. Infine, le opinioni dissenzienti sono state emarginate e coloro che le hanno espresse sono stati denigrati. Sebbene nessun medico o associazione medica intenda deludere i propri pazienti, in particolare quelli più vulnerabili, i capitoli precedenti dimostrano che è proprio ciò che è accaduto”

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“A central theme of this Review is that many U.S. medical professionals and associations have fallen short of their duty to prioritize the health interests of young patients. First, there was a rapid expansion and implementation of a clinical protocol that lacked sufficient scientific and ethical justification. Second, when confronted with compelling evidence that this protocol did not deliver the health benefits it promised, and that other countries were changing their policies appropriately, U.S. medical professionals and associations failed to reconsider the “gender-affirming” approach. Third, conflicting evidence—evidence that challenged the foundational assumptions of the protocol and the professional standing of its advocates—was mischaracterized or insufficiently acknowledged. Finally, dissenting perspectives were marginalized, and those who voiced them were disparaged. While no clinician or medical association intends to fail their patients—particularly those who are most vulnerable—the preceding chapters demonstrate that this is precisely what has occurred”.