Archivio studi e approfondimenti

“I meccanismi alla base dell’aumento dell’incidenza di trombosi associata alla terapia ormonale di affermazione di genere (GAHT) non sono ancora stati chiariti. Abbiamo ipotizzato che la GAHT alteri le caratteristiche del coagulo di fibrina (formazione, lisi e struttura) in senso protrombotico… Abbiamo incluso 251 donne transgender e 320 uomini transgender di età superiore a 17 anni in uno studio di coorte prospettico. La formazione del coagulo (velocità (Vmax) , assorbimento massimo (MA), potenziale emostatico complessivo (OHP)), la lisi del coagulo e la struttura (densità delle fibre, diametro) sono state studiate mediante torbidità al basale e dopo 12 mesi di terapia ormonale di transizione di genere femminilizzante (tre gruppi di estradiolo orale/transdermico e ciproterone acetato (CPA)) o terapia ormonale di transizione di genere mascolinizzante (sette gruppi di testosterone intramuscolare/transdermico)… La somministrazione di GAHT femminilizzante per 12 mesi ha avuto effetti protrombotici sul coagulo di fibrina, mentre la GAHT mascolinizzante ha avuto effetti antitrombotici. L’effetto procoagulante è risultato più evidente con la GAHT femminilizzante assunta per via orale. Questo ampio studio di coorte fornisce importanti informazioni sui meccanismi che collegano la GAHT al rischio trombotico”.

“La revisione ha identificato 67 studi idonei, tra cui 45 lavori empirici con partecipanti affetti da disturbo borderline di personalità (DBP). Gli strumenti più frequentemente utilizzati sono stati lo SCID-II per i disturbi di personalità e l’Identity Disturbance Questionnaire. Le concettualizzazioni dell’identità  si basano sulle Le teorie di Erikson. Il DSM-5 è stata la fonte più frequentemente citata per la sua definizione di disturbo dell’identità, con particolare enfasi sull’instabilità dell’immagine di sé, dei valori e delle relazioni interpersonali. I tipi di disturbo dell’identità sono stati spesso descritti attraverso il modello a quattro fattori di Wilkinson-Ryan e Westen e altri modelli multidimensionali o evolutivi. Questi modelli accentuano le interruzioni nella coerenza, stabilità e continuità del sé che compromettono il senso di identità, il funzionamento orientato agli obiettivi e la regolazione affettiva… Questa revisione esplorativa evidenzia il disturbo dell’identità come un costrutto multiforme ma centrale nel disturbo borderline di personalità, caratterizzato da diverse concettualizzazioni, approcci di valutazione e tipologie che ne riflettono l’impatto evolutivo, relazionale e psicopatologico. La ricerca futura dovrebbe mirare a integrare prospettive teoriche e a perfezionare gli strumenti di misurazione per migliorare la chiarezza concettuale, la valutazione clinica e le strategie di intervento “.

 “L’approccio terapeutico di affermazione di genere richiede al terapeuta di accettare l’identità dichiarata dal cliente per quello che è, di sostenerla e di aiutarlo a ottenere interventi medici che cerchino in qualche modo di tradurre quel senso interiore di sé nel corpo e nel volto. Ad esempio, una cliente nata donna potrebbe provare un profondo disagio nei confronti del proprio corpo e sentirsi così distaccata da sé stessa da arrivare a identificarsi come non binaria. A prima vista, l’approccio terapeutico di affermazione di genere sembra umano. La cliente è angosciata e presenta una chiara spiegazione della sua sofferenza, e il terapeuta è d’accordo. All’angoscia viene data una narrazione e la narrazione viene protetta. La cliente procede quindi ad assumere testosterone e a sottoporsi a una mastectomia. Ma la terapia non è pensata per essere un luogo in cui le narrazioni vengono protette; è pensata per essere un luogo in cui vengono esaminate. Né la terapia dovrebbe concentrarsi sul corpo: la psiche è più importante nel lavoro psicologico. Se la stessa cliente si rivolgesse a un terapeuta che adotta un approccio di cura di affermazione del sesso, avrebbe un’esperienza molto diversa, poiché questo approccio parte da una premessa diversa. La cura di affermazione del sesso riconosce che il corpo umano non è secondario. Potrebbe essere un inconveniente da aggirare, ma deve essere affrontato, poiché i nostri corpi sono il fondamento della nostra esistenza. Nasciamo nei nostri corpi e moriamo quando i nostri corpi muoiono. I terapeuti che adottano un approccio di cura che afferma il sesso rimangono ancorati alla realtà biologica. Non negano l’esistenza del senso interno di genere dell’individuo, ma non negano nemmeno i limiti delle procedure mediche. Possiamo irritarci per i limiti dei nostri corpi, ma non possiamo negare che esistano. Possiamo ricorrere a una vasta gamma di interventi medici, ma non possiamo sottovalutarne l’impatto, tra cui l’infertilità, la compromissione della funzione sessuale, il dolore cronico, i problemi cardiaci, l’osteoporosi e molte altre sfide. Queste conseguenze sono importanti perché la terapia, nella sua forma migliore, è una disciplina che riporta le persone, con delicatezza ma con perseveranza, a contatto con la realtà”

“Il lavoro psicoanalitico richiede che il materiale clinico venga compreso in relazione allo stato mentale da cui viene comunicato, piuttosto che essere trattato come significativo di per sé. Questo articolo presenta uno studio di caso composito tratto dalla valutazione di Jane, una donna di 23 anni con una storia di ansia, depressione e disturbo dell’identità. Concentrandosi su quattro consultazioni iniziali, l’articolo esamina come i rapidi cambiamenti degli stati mentali – paranoico, depressivo e maniacale – siano stati comunicati principalmente attraverso le pressioni esercitate nel transfert e nel controtransfert. Particolare attenzione è dedicata all’uso del controtransfert come guida diagnostica e tecnica in condizioni in cui il bisogno di certezza del paziente preclude al clinico la capacità di pensiero indipendente. L’identità di genere viene qui trattata non come una categoria clinica separata, ma come un caso particolarmente critico del problema tecnico generale: la richiesta al clinico di rispondere al contenuto della certezza del paziente piuttosto che allo stato mentale da cui essa scaturisce. In questo quadro, le questioni relative all’identità di genere non sono intese come affermazioni fisse sul sé, bensì come espressioni di particolari stati mentali, in cui la certezza difensiva e il pensiero concreto possono temporaneamente soppiantare la comunicazione simbolica. L’articolo ha evidenziato la difficoltà tecnica di mantenere un atteggiamento analitico riflessivo quando sia il paziente sia il più ampio contesto culturale e istituzionale esercitano pressioni verso certezze o azioni premature, e sostiene che il lavoro psicoanalitico può fungere da contrappeso a tali pressioni, preservando le condizioni per il pensiero simbolico laddove le forze culturali e istituzionali potrebbero altrimenti precluderlo”.

“Tra bambini e adolescenti si verificano regolarmente tre tipi distinti di disforia di genere: quella a esordio infantile, quella autoginefilica e quella a esordio rapido. Differiscono per i fattori di rischio, i correlati e la presentazione, riepilogati assieme ad altri aspetti nella Tabella 2. Sospettiamo che anche gli approcci terapeutici ottimali differiscano tra loro, sebbene ciò non sia stato studiato. Sfortunatamente, né la Cass Review né il rapporto HHS hanno affrontato la tipologia della disforia di genere, probabilmente per evitare controversie. Gli attivisti transgender e i loro alleati hanno tentato di sopprimere la discussione sia sulla disforia di genere autoginefilica che sulla ROGD, avvallando l’idea, errata, secondo cui tutta la disforia di genere sia fondamentalmente simile e inizi durante l’infanzia. Ciò rappresenta un limite importante di entrambi i rapporti… Con la sua enfasi sull’identificazione di schemi di pensiero e comportamenti negativi e irrazionali e sull’apprendimento di migliori strategie di coping, la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) rappresenta un trattamento promettente per la disforia di genere. Inoltre, la TCC è efficace nel trattamento della depressione e dell’ansia, entrambe comuni tra i giovani con disforia di genere. Il sollievo dai sintomi psicologici associati alla disforia di genere dovrebbe essere l’obiettivo centrale del terapeuta cognitivo-comportamentale; non dovrebbe invece esserlo la transizione medica… L’ascesa temporanea delle cure di affermazione di genere rispetto ad altri approcci è stata ottenuta non con dati e ragionamenti, ma con la repressione e l’intimidazione. Gli studiosi hanno spesso incontrato difficoltà nel pubblicare risultati ben recensiti che mettevano in discussione i principi dell’affermazione di genere…. L’accusa che qualsiasi obiettivo diverso dalla transizione equivalga a una terapia di conversione è speciosa, ma si è comunque rivelata retoricamente efficace. (Chi vorrebbe essere associato alla terapia di conversione?) Alcuni attivisti transgender si sono comportati in modo particolarmente oltraggioso. La donna trans Andrea James dedica pagine web individuali a ricercatori, terapisti, intellettuali pubblici e altri le cui opinioni non le piacciono, spesso includendo informazioni sui loro familiari. Chi si oppone alle cure di affermazione di genere non ha fatto ricorso a tali tattiche, che hanno iniziato a fallire. Molte importanti domande sulla disforia di genere giovanile rimangono senza risposta. Persino persone scientificamente preparate e ragionevoli a volte non concordano sui presupposti scientifici e sugli approcci terapeutici ottimali. Quando possibile, i disaccordi dovrebbero essere risolti empiricamente… Prevediamo che non passerà molto tempo prima che la recente era dell’affermazione di genere venga guardata retrospettivamente con disprezzo, se non con orrore. Siamo meno certi, ma più fiduciosi, riguardo alle conseguenze.”

“Il bambino transgender è un tema ricorrente e controverso nel nostro secolo. Alcuni, come la scrittrice J. K. Rowling, considerano i bambini transgender delle finzioni culturali: i bambini trans non esistono, così come non esistono le sirene o i folletti. Altri, tra cui figure di spicco della medicina pediatrica di genere, sostengono che alcuni bambini siano transgender, proprio come alcuni hanno gli occhi marroni o sono per natura estroversi. L’unica differenza è che i bambini transgender richiedono un sostegno speciale, a differenza dei bambini con gli occhi marroni o estroversi. Sono necessari manuali di istruzioni, ad esempio The Transgender Child: A Handbook for Parents and Professionals di Brill e Pepper. E quando inizia la pubertà, possono essere raccomandati interventi medici. Una terza visione è che i bambini transgender siano esempi di “creazione di persone” nel senso dell’omonimo saggio di Ian Hacking del 1986: i bambini transgender vengono portati all’esistenza da un processo sociale che comporta (in parte) l’attribuzione di un’etichetta o la classificazione dei bambini come transgender. Questo articolo difende la terza visione: i bambini trans esistono, ma sono creati, non scoperti… Ci sono bambini gender non-conforming che in seguito effettuano una transizione sociale o medica da adolescenti o da adulti. Essi possono (o meno) considerare la loro versione giovanile come bambini trans. Ci sono bambini che hanno effettuato una transizione sociale e che in seguito desistono, a volte dopo aver intrapreso il percorso medico. Uno di questi gruppi era composto da bambini trans? La risposta non è chiara. Per evitare di impantanarci in dibattiti infruttuosi, ci siamo limitati a casi paradigmatici. Nello specifico, un adulto transgender che ha effettuato una transizione sociale in giovane età era un tempo un bambino transgender. Evitare alcuni esempi discutibili significa che non stiamo tentando di fornire condizioni necessarie e sufficienti per essere un bambino transgender. Ma abbiamo detto abbastanza a sostegno della nostra conclusione principale, ovvero che i bambini trans (più cautamente, molti chiari esempi di essi) vengono creati. Cioè, un processo sociale che in parte comporta la classificazione delle persone come bambini transgender è responsabile della creazione di nuovi bambini transgender, modellandoli dalla materia prima dell’identificazione e del comportamento cross-sessuali. Nella terminologia non proprio ideale di Hacking, i bambini transgender sono esempi di “creazione di persone”, nel senso originario di Hacking. Naturalmente, a volte la creazione di F è da accogliere con favore… Se la creazione di bambini transgender ha dei benefici, questi sono meno evidenti; gli svantaggi sono più facili da individuare. La questione non può essere risolta qui. Il punto importante è che i bambini trans vengono creati; solo quando ce ne rendiamo conto, possiamo chiederci se dovremmo continuare a crearli.”

“L’attuale concezione della disforia di genere è emersa all’interno di un panorama psichiatrico e culturale molto più ampio. Alcuni sostengono che «la disforia di genere non sia reale», come se l’assenza di biomarcatori oggettivi potesse in qualche modo smentire l’esistenza della sofferenza. Ma secondo questo criterio, gran parte della psichiatria crollerebbe da un giorno all’altro. La depressione è reale. L’ansia è reale. La sofferenza psicologica è profondamente reale. Eppure nessuna di queste condizioni – compresa la disforia di genere – può essere confermata da un esame del sangue o tramite una scansione cerebrale. Ciò che abbiamo invece sono descrizioni soggettive organizzate in rudimentali liste di controllo diagnostiche. La disforia di genere esiste certamente come forma di sofferenza. Certo che esiste. La mente umana può condurre le persone in luoghi strani e dolorosi. Ho incontrato innumerevoli persone profondamente angosciate dal loro sesso di nascita, e ho provato io stessa quell’angoscia da bambina, quindi posso facilmente immedesimarmi. L’errore sta nel presumere che il trattamento per la disforia di genere sia la medicalizzazione trans. Sentirsi alienati dal proprio corpo non significa necessariamente essere nati nel corpo sbagliato, né che si abbia bisogno di una modifica estrema del corpo, proprio come sentirsi consumati dalla disperazione non prova l’esistenza di una carenza di serotonina, né che gli SSRI siano l’unica risposta possibile. L’aumento dell’identificazione trans è emerso in un’epoca in cui il disagio umano ordinario è stato sistematicamente interpretato attraverso il linguaggio della diagnosi, del trauma, della patologia e dell’identità. Allo stesso tempo, l’adolescenza stessa è stata trasformata dagli smartphone, dai social media e da un’industria multimiliardaria determinata a tenerci online.”

“ Nei pazienti adulti che si identificano come transgender o non binari, la terapia con estrogeni è associata a un aumento del rischio di tromboembolismo venoso (TEV). Tuttavia, il rischio tromboembolico del testosterone è meno chiaro; i dati della letteratura sono divergenti per quanto riguarda la relazione tra questa terapia ed eventi trombotici. È stato dimostrato che le complicazioni trombotiche nel contesto della medicina transgender sono associate a morbilità, complicazioni e ritardi nei processi di transizione di genere. Esistono numerose ipotesi sui possibili meccanismi che spiegano la fisiopatologia degli eventi trombotici associati all’uso di testosterone. Una revisione sistematica di studi che esaminano i cambiamenti nei parametri ematologici negli uomini transgender sottoposti a terapia ormonale ha riportato che l’emoglobina è aumentata dal 4,4% al 17,6% e l’ematocrito dal 4,9% al 12,5%. Queste misurazioni hanno raggiunto il picco 3 mesi dopo l’inizio del trattamento e sono rimaste elevate durante la terapia, ma sono tornate a livelli normali 3 mesi dopo l’interruzione del testosterone. La fisiopatologia della trombosi associata al testosterone è principalmente guidata dall’eritrocitosi secondaria. Il testosterone stimola l’eritropoiesi sopprimendo i livelli di epcidina e aumentando la biodisponibilità del ferro. In questo paziente, un ematocrito del 53,5% potrebbe aver raggiunto una soglia in cui l’aumento della viscosità del sangue, combinato con altri fattori di rischio sistemici, ha promosso la stasi venosa e la formazione di trombi. L’eritrocitosi è stata descritta come un fattore di rischio per il tromboembolismo venoso. Le revisioni della letteratura affermano che fino al 25% degli uomini transgender sottoposti a terapia ormonale con testosterone sviluppa eritrocitosi, con un rischio cumulativo del 10% dopo 1 anno di trattamento, del 38% dopo 10 anni e del 50% dopo 14 anni. Altri fattori che sono stati associati allo sviluppo di eritrocitosi nei pazienti con GAHT includono la somministrazione di iniezioni di testosterone undecanoato a lunga durata d’azione, una storia di precedente uso di tabacco, un BMI superiore a 25 kg/m 2 e la ricerca di un livello di testosterone obiettivo invece di un livello inferiore… La supplementazione di testosterone è il trattamento farmacologico di scelta per le persone assegnate femmine alla nascita (AFAB) che desiderano intraprendere un percorso di transizione di genere. Tuttavia, questa terapia è correlata a eritrocitosi e policitemia e può essere un fattore contribuente a eventi trombotici. Sebbene alcuni articoli abbiano descritto l’associazione tra tromboembolismo venoso e terapia ormonale con testosterone, le prove sono molto limitate e l’associazione con la trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) è estremamente rara, rappresentando una sfida sia per la diagnosi che per la gestione di questa patologia.”

“Non esiste un elenco diagnostico ufficialmente accettato per la determinazione di casi di danno morale, ma esistono schemi ben noti. Spesso tale concetto evoca sentimenti di colpa, vergogna, rabbia e un senso di imperdonabilità. Sono frequenti anche sentimenti di tradimento, soprattutto nei confronti di leader o istituzioni fidate che ci si aspettava sostenessero determinati valori e che invece non lo hanno fatto. A livello cognitivo, può manifestarsi come persistente senso di colpa, perdita di fiducia in se stessi e negli altri, pensieri intrusivi su quanto accaduto e una più ampia perdita di significato, scopo o chiarezza sul proprio posto nel mondo. Questo può insorgere improvvisamente o aggravarsi nel tempo, portando all’isolamento sociale, alla perdita di fiducia in se stessi o nelle istituzioni e a un profondo senso di alienazione. Non è raro che le persone che hanno subito un danno morale mettano in atto comportamenti autodistruttivi o facciano uso di sostanze come meccanismo di difesa… Quando ascolto le persone parlare delle loro esperienze legate alla transizione di genere, noto che questi schemi ricorrono molto più spesso di quanto si creda. Alcuni genitori raccontano di aver sostenuto la transizione di un figlio in buona fede, per poi provare confusione, rimpianto o la sensazione di non essere riusciti a proteggerlo. Alcuni clinici descrivono momenti in cui, ripensando al proprio lavoro, mettono in discussione il proprio ruolo, con conseguenze morali di notevole impatto. Alcune persone che hanno intrapreso un percorso di detransizione raccontano di essersi sentite male informate, affrettate o semplicemente smarrite, e ora cercano di dare un senso alle decisioni prese, che hanno avuto conseguenze durature… Nei dibattiti sull’assistenza legata al genere, l’attenzione si concentra principalmente sull’identità, sui diritti e sui risultati. Si presta invece molta meno attenzione alle conseguenze morali e psicologiche che alcune persone si portano dietro. Se il danno morale può fa parte di questo quadro, anche solo per una parte delle persone coinvolte, allora occorre riconoscerlo. C’è qualcosa di profondamente umano nel rendersi conto che potremmo aver agito in modi che non ci convincono, o che abbiamo fatto parte di qualcosa in cui non crediamo più. Questa presa di coscienza può essere dolorosa, ma anche molto umanizzante. Affrontata direttamente, può portare a una maggiore responsabilità, umiltà e cura verso gli altri. Se evitata, può divorarci e rinchiuderci nella vergogna e nel senso di colpa. Mi sembra che siamo solo all’inizio di questo discorso. Dare un nome al danno morale non lo risolve, ma inizia a portare alla luce qualcosa che molte persone stanno già portando con sé.”

“Il concetto di disforia di genere a insorgenza rapida rimane non dimostrato. Tuttavia, le tendenze che esso cerca di spiegare sono ben documentate e richiedono un’attenta analisi. Allo stato attuale, le evidenze disponibili consentono di trarre alcune conclusioni prudenti: in questo contesto, la risposta appropriata non è né il rifiuto né l’approvazione, ma un’indagine rigorosa. La priorità dovrebbe essere una ricerca longitudinale di alta qualità, in grado di chiarire nessi causali, tempistiche e fattori determinanti.

• I casi di disforia di genere negli adolescenti sono aumentati in modo significativo dalla metà degli anni 2010
• Il profilo demografico si è spostato in modo significativo verso le persone di sesso femminile alla nascita
• I disturbi di salute mentale concomitanti sono molto comuni
• I percorsi di sviluppo che portano alla disforia di genere sono eterogenei e non completamente compresi

Fino ad allora, la pratica clinica dovrebbe riflettere umiltà: riconoscere l’incertezza, evitare generalizzazioni eccessive e garantire che i giovani vulnerabili ricevano un’assistenza attenta e personalizzata”.