L’articolo di Jilles Smids, “The moral case for non-medical interventions in adolescents with gender dysphoria”, pubblicato il 27 marzo sulla rivista scientifica European Journal of Developmental Psychology si colloca nel crescente dibattito scientifico ed etico relativo al trattamento della disforia di genere in età adolescenziale, proponendo una revisione critica del paradigma dominante della cosiddetta gender affirming care. L’autore sviluppa un’argomentazione cumulativa volta a sostenere la priorità degli interventi non medicalizzati, quali il supporto psicosociale, la psicoterapia e l’attesa vigile dello sviluppo identitario, rispetto all’avvio precoce di trattamenti farmacologici e ormonali.

1. Inquadramento del problema e mutamento del paradigma clinico

Smids muove dalla constatazione che, a partire dagli anni Novanta, il modello olandese di intervento medico precoce, fondato sull’impiego di ormoni bloccanti della pubertà, ormoni cross-sex e interventi chirurgici, si è progressivamente affermato quale standard nei sistemi sanitari occidentali. 

Tuttavia, più recentemente, diversi ordinamenti europei hanno adottato un approccio maggiormente prudenziale (Svezia, Finlandia, UK, USA), valorizzando interventi non invasivi come prima linea terapeutica, anche alla luce della debolezza delle evidenze scientifiche disponibili. 

Il contributo si fonda sui principi bioetici classici di beneficenza e non maleficenza, nonché sul criterio di proporzionalità terapeutica, secondo cui devono essere privilegiate le opzioni meno invasive ove potenzialmente efficaci, a maggior ragione se le evidenze scientifiche a supporto degli interventi invasivi sono deboli come nel caso in questione.

2. Incertezza scientifica e mutamento del profilo clinico

Uno dei cardini dell’impianto argomentativo è rappresentato dalla persistente e significativa incertezza che connota la natural history della disforia di genere, ossia l’evoluzione spontanea della condizione in assenza di interventi medicalizzati. L’autore evidenzia come il quadro conoscitivo attuale sia caratterizzato da una marcata frammentarietà dei dati disponibili, spesso derivanti da campioni clinici selezionati e, pertanto, intrinsecamente esposti a bias di selezione e a limiti di rappresentatività. In tale contesto, assume particolare rilievo la carenza di studi longitudinali metodologicamente robusti, idonei a ricostruire in modo attendibile i percorsi evolutivi della disforia di genere nel medio-lungo periodo.

A tale deficit conoscitivo si aggiunge un ulteriore elemento di complessità, costituito dal mutamento, ormai ampiamente documentato, del profilo epidemiologico e clinico dei soggetti che accedono ai servizi specialistici. In particolare, si registra, a partire dall’ultimo decennio, un significativo incremento dei casi a esordio adolescenziale, con una netta prevalenza di soggetti di sesso femminile, spesso caratterizzati dalla compresenza di disturbi psichiatrici o condizioni di neurodiversità. Tale mutamento, oltre a segnare una discontinuità rispetto ai modelli clinici tradizionali, storicamente incentrati su forme a esordio infantile prevalentemente maschili, solleva rilevanti interrogativi circa l’omogeneità della categoria diagnostica e la trasferibilità delle evidenze pregresse ai nuovi profili di utenza.

Le cause di tale trasformazione non risultano, allo stato, adeguatamente chiarite e rimangono oggetto di dibattito nella letteratura scientifica. Proprio questa combinazione di incertezza eziologica, variabilità clinica e insufficienza delle evidenze empiriche impone, secondo l’autore, l’adozione di un approccio improntato a criteri di particolare prudenza, fondato su una valutazione attenta dei rischi connessi a interventi precoci e potenzialmente irreversibili.

3. Sviluppo identitario e rischi di medicalizzazione precoce

Particolare rilievo è attribuito alla relazione tra disforia di genere e sviluppo identitario in adolescenza. Richiamando i modelli classici della psicologia dello sviluppo, Smids evidenzia come tale fase sia caratterizzata da processi dinamici e progressivi di esplorazione, sperimentazione e costruzione dell’identità personale, nei quali l’individuo è chiamato a integrare dimensioni corporee, psicologiche e sociali. In questo contesto, l’intervento medico precoce, in particolare mediante la soppressione della pubertà, potrebbe interferire con tali processi evolutivi, riducendo gli spazi di rielaborazione interna e di verifica delle diverse traiettorie identitarie, con il rischio di determinare una cristallizzazione anticipata dell’identità (identity foreclosure).

L’autore richiama, a tal proposito, evidenze empiriche che dimostrano come la quasi totalità degli adolescenti sottoposti a bloccanti prosegua successivamente verso trattamenti ormonali (in percentuale superiore al 95%), dato che viene interpretato come indicativo di una forte continuità decisionale tra le diverse fasi del percorso terapeutico. Tale andamento suggerisce, secondo Smids, un possibile effetto di “canalizzazione” del percorso clinico, nel quale l’accesso alla prima fase del trattamento non rappresenta un’opzione neutrale e reversibile, ma tende piuttosto a orientare in modo significativo gli sviluppi successivi, con potenziali implicazioni sul grado di autonomia effettiva delle scelte e sulla stabilità delle determinazioni identitarie nel tempo.

4. Il profilo rischio-beneficio degli interventi medici

Un ulteriore snodo centrale dell’analisi concerne la valutazione del rapporto tra benefici e rischi dei trattamenti medici. Smids rileva come le revisioni sistematiche disponibili evidenzino un livello di evidenza debole e metodologicamente eterogeneo sia in ordine ai benefici (riduzione della disforia e miglioramento del benessere psichico), sia, soprattutto, con riferimento alla quantificazione e alla sistematizzazione degli effetti avversi. Tra questi ultimi, vengono richiamati effetti potenzialmente significativi sul piano clinico, quali l’impatto sulla densità minerale ossea, con possibili conseguenze a lungo termine sul rischio di osteoporosi, le interferenze sullo sviluppo neurobiologico, nonché le ripercussioni sulla funzione riproduttiva, che possono tradursi in una compromissione permanente della fertilità.

L’autore evidenzia inoltre come la letteratura scientifica tenda, in alcuni casi, a sottostimare o a non rilevare compiutamente gli effetti negativi, anche in ragione della limitata durata dei follow-up e della difficoltà di intercettare esiti avversi a medio-lungo termine. A ciò si aggiunge la variabilità dei criteri di inclusione degli studi e la frequente assenza di gruppi di controllo adeguati, elementi che incidono sulla robustezza delle conclusioni raggiunte. 

Alla luce di tali criticità, Smids prospetta la plausibilità di un bilancio rischio-beneficio non univocamente favorevole, evidenziando come, in particolare nelle fasi precoci dell’intervento, la presenza di effetti negativi potenzialmente rilevanti e in parte irreversibili imponga un approccio prudenziale nella valutazione dell’opportunità dei trattamenti medicalizzati.

5. Legittimità ed efficacia degli interventi non medicalizzati

Il testo evidenzia, in primo luogo, come costituisca principio fondamentale dell’etica clinica la preferenza per trattamenti meno invasivi a parità di efficacia. In tale prospettiva, gli interventi non medicalizzati nella gestione della disforia di genere possono includere supporto psicosociale, psicoterapia, trattamento delle comorbilità psichiatriche e approcci di tipo watchful waiting, configurandosi come opzioni potenzialmente idonee a ridurre il distress associato alla condizione, pur in assenza di interventi farmacologici o chirurgici.

L’autore affronta poi due principali obiezioni rivolte a tali approcci: da un lato, la presunta inefficacia; dall’altro, la loro qualificazione come pratiche eticamente assimilabili alla terapia di conversione. 

Quanto al primo profilo, viene rilevata la limitatezza e la bassa qualità delle evidenze empiriche disponibili, ma al contempo si sottolinea come analoghe criticità caratterizzino anche gli interventi medicalizzati, ridimensionando così l’argomento comparativo. 

Quanto al secondo profilo, viene esclusa l’equivalenza con le pratiche di conversione, chiarendo che gli interventi non medicalizzati non mirano alla modificazione dell’identità di genere, bensì alla riduzione della sofferenza psicologica, obiettivo che, in sé, risulta coerente con i principi etici della pratica clinica.

Inoltre, l’esperienza clinica e la letteratura riportano come diversi approcci non medicalizzati, incluse tecniche di mindfulness, interventi cognitivo-comportamentali, strategie di coping e trattamento delle comorbilità, siano già utilizzati per affrontare il distress correlato alla disforia, con potenziali benefici percepiti dai pazienti. Sebbene le evidenze scientifiche siano ancora limitate e non definitive, emerge un orientamento condiviso tra diversi attori (clinici, ricercatori e pazienti) nel ritenere tali interventi non solo eticamente ammissibili, ma anche potenzialmente utili.

Infine, viene rilevato come le revisioni sistematiche più recenti evidenzino una scarsità di studi di alta qualità sull’efficacia degli interventi psicologici e psicosociali, raccomandandone un approfondimento mediante ricerche metodologicamente robuste. Nonostante tali limiti, non emergono segnali consistenti di effetti avversi, e alcuni interventi già validati per altre condizioni psicopatologiche risultano applicabili anche in questo ambito. 

Nel complesso, gli interventi non medicalizzati si configurano quindi come opzioni cliniche potenzialmente efficaci e compatibili con i principi etici fondamentali, soprattutto in una prospettiva prudenziale e integrata della presa in carico.

6. Critica alle giustificazioni alternative della medicalizzazione

Smids esamina criticamente anche due argomentazioni frequentemente invocate a sostegno dell’intervento medico precoce nella disforia di genere adolescenziale.

La prima si fonda sull’assunto secondo cui il mancato trattamento non costituirebbe una scelta neutrale, ma comporterebbe effetti pregiudizievoli per il minore. Tale impostazione, tuttavia, viene ritenuta fallace nella misura in cui presuppone, senza adeguato riscontro empirico, l’esistenza di benefici derivanti dall’intervento medico. In termini logici, infatti, l’argomento si risolve in una mera proiezione speculare dei presunti effetti positivi del trattamento, senza che questi siano supportati da evidenze solide. Ne deriva un indebito spostamento dell’onere probatorio, nonché una rappresentazione riduttiva del processo decisionale, che trascura l’esistenza di alternative non medicalizzate.

La seconda linea argomentativa si fonda sulla valorizzazione del principio di autonomia del paziente. Smids ne evidenzia, tuttavia, i limiti applicativi, sottolineando come, nel paradigma bioetico classico, l’autonomia non costituisca un fondamento autonomo per l’offerta di trattamenti, ma operi all’interno di un quadro definito dal previo accertamento del favorevole rapporto rischio-beneficio. L’idea di legittimare interventi medici sulla base delle sole preferenze soggettive del paziente determina, secondo l’autore, uno scivolamento verso una concezione di tipo consumeristico della medicina, in cui l’indicazione clinica risulta svincolata da criteri di appropriatezza.

Tale criticità appare ancor più evidente nel contesto adolescenziale, ove la capacità decisionale è in fase evolutiva. In questa prospettiva, Smids riafferma la necessità di ricondurre l’autonomia entro i limiti tracciati dai principi di beneficenza e non maleficenza, escludendone una funzione giustificativa autonoma rispetto all’offerta di trattamenti potenzialmente invasivi.

7. Conclusioni: verso un approccio prudenziale e graduale

In conclusione, l’autore costruisce una argomentazione cumulativa a favore della priorità degli interventi non medicalizzati, fondata su cinque elementi convergenti: l’incertezza scientifica, il mutamento del profilo clinico, i rischi per lo sviluppo identitario, il dubbio bilancio rischio-beneficio e la legittimità etica delle alternative non invasive. Ne deriva la proposta di un approccio clinico graduale e orientato allo sviluppo psico-evolutivo, che privilegi interventi reversibili e meno invasivi, riservando la medicalizzazione a fasi successive e subordinandola a un solido supporto empirico. 

L’analisi di Smids, per la sua impostazione sistematica e per la rilevanza delle questioni sollevate, si presta a incidere significativamente sul dibattito contemporaneo, ponendo interrogativi di fondo non solo sul piano bioetico, ma anche su quello della responsabilità professionale e della regolazione dei percorsi di cura in età evolutiva.