L’approccio affermativo per il trattamento della disforia di genere consiste nell’applicare ai bambini e ai giovani che soffrono di incongruenza di genere i trattamenti terapeutici contemplati dal cosiddetto “protocollo olandese”, elaborato ad Amsterdam a metà degli anni ‘90 dal team della Dr.ssa De Vries, e pubblicato in uno studio del 2006^[1] sponsorizzato dalla casa farmaceutica Ferring Pharmaceuticals^[2], che commercializza la Triptorelina, un bloccante della pubertà.

Il protocollo prevede la somministrazione congiunta di terapia psicologica e di trattamenti ormonali e chirurgici ai giovani pazienti disforici. In tutta la letteratura scientifica mondiale è precisato che il “protocollo olandese” è stato sperimentato su una platea ben definita di soggetti e precisamente su pazienti prevalentemente maschi, che manifestano la comparsa dei sintomi disforici fin dalla tenera età e che soffrono di una disforia persistente, accompagnata dalla presenza di un disagio clinicamente significativo che compromette le aree di funzionamento del bambino. La sofferenza che spesso si accompagna alla disforia di genere è rappresentata dalla presenza di ansia, depressione, mancata accettazione di sé, atteggiamenti autolesionistici, tendenze suicidarie, ed è stata interpretata dagli esperti olandesi come una conseguenza negativa di una mancata o ritardata transizione di genere. Seguendo tale ratio, l’equipe olandese ha prescritto per i bambini l’uso degli ormoni bloccanti della pubertà, raccomandando che gli stessi vengano somministrati solamente a pazienti psicologicamente stabili e privi di altre patologie interferenti con il processo diagnostico. 

La soppressione della pubertà è rimasta un fatto eccezionale per alcuni anni. Nel 2000 l’ormone GnRHa era stato somministrato solo a 7 bambini di età inferiore ai 16 anni^[3]. Una volta formalizzato il protocollo, il numero di bambini sottoposti a soppressione della pubertà è aumentato notevolmente. Tra il 2000 e il 2008, il GnRHa è stato prescritto a 111 bambini, circa uno al mese^[4].

Con il passare del tempo il protocollo è stato seguito in modo sempre meno rigoroso dai medici. L’età minima di 12 anni per la soppressione della pubertà sovente non è stata rispettata^[5]. Allo stesso modo gli ormoni sessuali cross-sex sono stati somministrati prima dei 16 anni, con età campionate ad un valore di 13,9 anni^[6].

Attualmente in molti paesi, Italia compresa, è sufficiente la mera percezione di una identità di genere diversa da quella biologica per un periodo superiore ai sei mesi, per indirizzare il bambino o il giovane verso le cure ormonali. Di fatto, in varie parti del mondo, il “protocollo olandese”, che peraltro fin dal principio ha evidenziato manifeste carenze metodologiche e probatorie, nel tempo è stato destrutturato, manipolato e adattato alle esigenze della logica meramente affermativa. I suoi trattamenti sono stati sovente applicati, senza adeguata preventiva esplorazione del paziente e senza un’opportuna informazione sul rapporto rischi/benefici, ad una coorte del tutto nuova di giovani adolescenti, solitamente di sesso femminile, spesso autistici e per la gran parte molto vulnerabili, che negli ultimi anni, come in preda ad una sorta di contagio sociale, hanno generato un’enorme e inaspettata domanda nelle cliniche di riassegnazione di genere presenti in tutto il mondo.

Fortunatamente questa distorsione non è passata inosservata. Recentemente la clinica di genere più grande d’Europa, la Tavistock di Londra, è stata chiusa dal governo inglese e una profonda revisione delle linee guida è stata intrapresa in molti paesi, soprattutto nel Nord Europa.

Mentre l’Italia si adagia sulle convinzioni arcaiche dell’approccio affermativo olandese e sdogana l’utilizzo degli ormoni per pazienti sempre più giovani e indifesi, l’intera expertise scientifica mondiale sta facendo emergere tutti i limiti e le controindicazioni del ricorso all’utilizzo dei bloccanti della pubertà. 

Eppure, qualche anno fa, un segnale era partito anche dall’Italia. 

ITALIA

2018 – Comitato nazionale di bioetica: parere del 13 luglio 2018

Nell’anno 2018 l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) richiede al Comitato nazionale di bioetica un parere “sul possibile utilizzo del farmaco triptorelina per il trattamento di pazienti adolescenti affetti da Disforia di Genere”.  La triptorelina è un “analogo dell’ormone di rilascio delle gonadotropine” e ha l’effetto di “sospendere lo sviluppo puberale del soggetto”.

Nella relazione allegata alla richiesta di parere, viene indicato che nel caso di disforia di genere “appare indicato intervenire precocemente, con l’obiettivo di risparmiare all’adolescente con DG la forte sofferenza sperimentata”. Per il trattamento della disforia di genere “la sospensione della pubertà con l’ausilio degli analoghi del GnRH sembra essere l’unico strumento efficace a tal fine, non esistendo alcuna valida alternativa terapeutica”.

Nonostante la richiesta dell’AIFA contenga presupposti decisamente contestabili alla luce della corposa letteratura scientifica odierna, il conseguente parere del Comitato nazionale di bioteca contiene dei rilievi estremamente significativi. 

Il Comitato evidenzia innanzitutto che “la triptorelina è in genere un farmaco usato con l’indicazione clinica di sospensione dello sviluppo puberale in casi di pubertà precoce (o “pubertà patologica”) al fine di evitare danni permanenti (sviluppo osteoarticolare, muscolare, metabolico), limitatamente a soggetti di età inferiore a 8 anni nelle bambine e inferiori a 10 anni nel bambino. L’estensione dell’uso del farmaco agli adolescenti con DG, ad un preciso stadio di sviluppo, lo Stadio II di Tanner3, per bloccare una ‘pubertà fisiologica’, rende il suo uso nel nostro Paese una prescrizione off label”, e come tale somministrabile esclusivamente in casi limite. 

A tal fine il documento avanza alcune raccomandazioni, ispirate alla cautela e alla valutazione caso per caso, “richiamando la necessità che la diagnosi e la proposta di trattamento provengano da una équipe multidisciplinare e specialistica, che il trattamento sia limitato a casi ove gli altri interventi psichiatrici e psicoterapeutici siano risultati inefficaci, che il trattamento preveda un consenso espresso in modo libero e volontario e con la consapevolezza delle informazioni ricevute nelle specifiche condizioni fisiche e psichiche dell’adolescente”. Da quanto sopra è evidente che il trattamento in parola deve essere considerato meramente residuale e non può certo rivestire un ruolo prioritario nel supporto degli adolescenti con disforia di genere.

In coerenza con quanto sopra, il Comitato “raccomanda ad AIFA di regolamentare le particolari condizioni di somministrazione del farmaco nella diagnosi della DG in adolescenza”.

Nel dettaglio il Comitato osserva che “a fronte di tali potenziali benefici, si contrappongono i potenziali rischi e le perplessità mediche ed etiche che questo trattamento suscita:

1) Al momento l’uso del farmaco per DG negli adolescenti è caratterizzato da incertezza: non esistono studi di sicurezza e dati sufficienti di follow-up in grado di rassicurare sulla mancanza di effetti collaterali a breve e a lungo termine. Non risulta sufficientemente provato se l’interruzione della pubertà fisiologica possa avere conseguenze negative sulla crescita, sulla struttura scheletrica, sull’apparato cardio-vascolare, neurologico-cerebrale e metabolico e sulla fertilità. I dati disponibili sono di tipo aneddotico, osservazionale o narrativo per quanto riguarda sicurezza ed efficacia: senza adeguati controlli sperimentali è impossibile un giudizio scientifico sui rischi.

2) Non sono ancora sufficientemente esplorate le conseguenze del blocco dello sviluppo sessuale in rapporto allo sviluppo emotivo-cognitivo che procede. 

Si raccomandano studi di sicurezza efficacia e follow-up fisico-psichico sui casi trattati. Data la rarità della condizione ed il conseguente numero ridotto di casi, non sarà possibile una adeguata sperimentazione estesa, ma almeno lo studio degli esiti. Attualmente siamo ancora lontani da forme di approccio combinato da parte di un team multidisciplinare e non vi è alcuna garanzia che l’informazione ai genitori e il consenso informato del minore siano assunti con la necessaria accuratezza. La questione della rimborsabilità e della relativa inclusione nell’elenco istituito ai sensi della L. 648/96 non risolve alcuno di questi problemi, perché si limita a stabilizzare sul piano economico l’uso del farmaco, lasciando aperti i problemi etici rilevanti esplicitati in questo documento”.

2019 – Determina AIFA del 25 febbraio 2019

Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del 2 marzo 2019, la triptorelina viene inclusa “nell’elenco dei medicinali erogabili a  totale  carico  del  Servizio sanitario nazionale istituito ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l’impiego in casi selezionati  in  cui  la  pubertà  sia incongruente con l’identità di  genere (disforia  di  genere),  con diagnosi confermata da una equipe multidisciplinare e specialistica e in cui l’assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non sia risolutiva”.

Quanto attestato in Gazzetta Ufficiale non lascia spazio ad equivoci. Il ricorso ai bloccanti della pubertà è consentito esclusivamente nei casi in cui l’assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non sia stata risolutiva. Requisito prodromico alla somministrazione è quindi la preliminare adozione di un trattamento psicologico, psicoterapeutico e psichiatrico sufficientemente prolungato in modo da determinarne l’inefficacia. Tale prescrizione prevede quindi espressamente che lo strumento primario di intervento è proprio il trattamento psicologico, psicoterapeutico e psichiatrico, il quale, evidentemente, può fornire anche da solo esiti risolutivi. 

2019 – Comitato nazionale di bioetica: comunicato stampa dell’8 marzo 2019

A seguito di vari articoli comparsi su alcuni quotidiani nazionali e di critiche mosse da varie associazioni, il Comitato nazionale di Bioetica licenzia un comunicato stampa al fine di precisare che “il CNB non ha liberalizzato l’uso della triptorelina in casi di disforia di genere (come erroneamente riportato nei giornali e nei comunicati sopra menzionati), ma raccomanda di consentire l’uso di questo farmaco solo in casi molto circoscritti, con prudenza, con una valutazione caso per caso, chiedendo ad AIFA una determinazione di alcune condizioni etiche indispensabili.
Le condizioni etiche per l’uso della triptorelina off label sono, in sintesi, le seguenti: 

1. quando si è in presenza di una profonda sofferenza dei ragazzi con psicopatologie psichiatriche e che giungono al rischio di comportamenti autolesionistici e/o tentativi di suicidio, a causa dello sviluppo del corpo nella direzione non desiderata, ove le loro condizioni patologiche non siano altrimenti trattabili (essendo la psicoterapia e l’assistenza psichiatrica risultate inefficaci);

2. con un necessario vigile monitoraggio di una équipe multidisciplinare e specialistica, composta da neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, endocrinologo pediatrico, psicologo dell’età evolutiva e bioeticista (e non solo di un pediatra che potrebbe non avere la competenza specialistica richiesta);

3. con somministrazione solo per un periodo di tempo delimitato, al fine di superare gli eventuali gravi rischi menzionati e consentire di aprire una finestra temporale per aiutare la diagnosi complessa di disforia di genere (valutando la possibile desistenza o persistenza della disforia di genere), ma soprattutto evitare atti irreversibili (quali, come detto, autolesionismo o suicidio) o anche forme di automedicazione con farmaci comprati online e senza supervisione medica;

4. trattandosi di minorenni, è necessario aiutare anzitutto i genitori, bisognosi di un accompagnamento efficace e saggio per poter dare un consenso che sia davvero per il bene del figlio a fronte di condizioni che non presentano soluzioni alternative”.

Ancora una volta i parametri di utilizzo sono definiti molto chiaramente: applicazione solo in casi circoscritti, esistenza di condizioni patologiche non altrimenti trattabili, limitatezza temporale della somministrazione e presenza di condizioni che non consentano soluzioni alternative.

2022 – Osservatorio italiano dedicato alla Medicina di Genere: documento “Appropriatezza terapeutica nelle persone transgender”

L’Osservatorio Italiano dedicato alla Medicina di Genere è stato istituito il 26/02/2021 con Decreto n. 34/2021 a firma del Presidente dell’Istituto Superiore della Sanità. L’Osservatorio ha il compito di monitorare l’attuazione delle azioni di promozione, applicazione e sostegno della Medicina di Genere e di effettuare un monitoraggio ai fini della redazione del Report annuale che il Ministro della Salute trasmetterà alle Camere parlamentari.

Con un documento denominato “Appropriatezza terapeutica nelle persone transgender”, emanato in data 16/06/2022 dall’Osservatorio italiano dedicato alla Medicina di Genere, in seduta plenaria, ha fornito le seguenti istruzioni: “i professionisti che si occupano di salute transgender hanno il compito di supportare gli utenti nell’esplorare l’identità di genere e i cambiamenti corporei desiderati, al fine di garantire un approccio individualizzato durante il percorso di affermazione di genere. Tale approccio personalizzato deve essere applicato anche alla terapia ormonale di affermazione di genere, che deve essere disegnata sulla base dei bisogni individuali. La sospensione della pubertà tramite la somministrazione degli analoghi dell’ormone rilasciante le gonadotropine (GnRHa) riveste un ruolo prioritario nel supporto degli adolescenti con DG/IG, fornendo una finestra temporale in cui portare avanti una valutazione più approfondita dell’identità di genere di una persona. Tale trattamento offre la possibilità di maturare una decisione più consapevole rispetto a un’eventuale futura affermazione di genere, limitando il disagio che deriva dalle modificazioni puberali congruenti con il genere assegnato alla nascita. I GnRHa consentono, infatti, di sospendere in maniera temporanea e completamente reversibile la produzione endogena di steroidi posticipando la pubertà. In tal modo, l’adolescente con DG/IG potrà continuare a esplorare la propria identità di genere in maniera più serena e con una maggiore consapevolezza di sé anche rispetto alle scelte future”.

Il punto di vista espresso dall’Osservatorio italiano rappresenta un efficace sunto del cosiddetto “approccio affermativo” estremo, applicato indiscriminatamente anche in Italia, nel quale il bambino viene considerato un “utente” che deve essere assecondato nell’apportare i “cambiamenti corporei desiderati” rispetto al “genere assegnato alla nascita”. In questo processo di “transizione a richiesta” l’utilizzo degli ormoni bloccanti della pubertà riveste “un ruolo prioritario”, trattandosi, a detta dell’Osservatorio, di un trattamento “completamente reversibile”.

Il messaggio che arriva dall’autorità che ha il compito di monitorare lo stato delle cure di genere in Italia è chiaro come pochi altri: il trattamento con i bloccanti della pubertà è completamente reversibile e rappresenta il trattamento primario da somministrare ai bambini affetti da disforia di genere.

Una visione tranquillizzante, se non fosse per il fatto che tale rappresentazione contrasta apertamente non solo con gli ammonimenti del Comitato di Bioetica, ma anche con le rigide indicazioni riportate nella determina AIFA.

Sarebbe peraltro sufficiente rivolgere uno sguardo a quanto sta accadendo nei paesi con maggior esperienza del nostro sul tema del trattamento della disforia di genere, per comprendere che il comunicato dell’Osservatorio italiano va in completa controtendenza rispetto al trend nord-europeo.

Gli ultimi studi scientifici in materia confermano infatti che le evidenze alla base del trattamento ormonale con i bloccanti della pubertà sono deboli e inconcludenti. In tale situazione ci si chiede se sia etico e deontologicamente corretto rassicurare i pazienti e le loro famiglie su trattamenti che altrove sono ritenuti e qualificati come sperimentali, in quanto il rapporto rischi/benefici a lungo termine è a tutt’oggi sconosciuto. Tale discrasia fra Italia e Nord-Europa rischia di generare e procrastinare un gap informativo e di cura tra i giovani pazienti italiani e i pari età nord-europei.

Lo spot italiano all’affermazione di genere operato dall’Osservatorio dedicato alla Medicina di Genere merita di essere letto in combinato disposto con quanto sancito dai servizi sanitari degli altri paesi europei e con quanto asserito dai principali studi scientifici in materia.

FINLANDIA

2020 – COHERE (Council for Choices in Health Care in Finland – SSN Finlandese): “Raccomandazioni del Consiglio per le scelte di Assistenza sanitaria in Finlandia^[7]”.

L’11 giugno 2020 il COHERE finlandese licenzia un documento nel quale rivede le modalità di approccio alla disforia di genere, affermando che “l’identificazione tra sessi nell’infanzia, anche in casi estremi, generalmente scompare durante la pubertà^[8]”.

Per tale motivo l’autorità sanitaria finlandese raccomanda l’adozione di approccio cauto, rammentando a tutti gli operatori del settore che “la prima linea di trattamento per la disforia di genere è il supporto psicosociale e, se necessario, la psicoterapia, nonché il trattamento di possibili disturbi psichiatrici concomitanti^[9]”.

In una sezione apposita dedicata all’analisi del rapporto rischi/benefici dei vari trattamenti, il documento ammonisce che “i potenziali rischi della terapia con GnRH includono l’interruzione della mineralizzazione ossea e gli effetti ancora sconosciuti sul sistema nervoso centrale^[10]”, segnalando che “gli effetti della soppressione della pubertà e degli ormoni sessuali incrociati sulla fertilità non sono ancora noti^[11]”.

Il documento raccomanda inoltre che “i servizi sanitari devono basarsi su prove solide e riconosciute pratiche terapeutiche e operative^[12]” e afferma che “per quanto riguarda i minori, non esistono cure mediche che possano essere considerate basate sull’evidenza^[13]”. Quanto attestato del COHERE ha natura dirompente, poiché certifica in modo inequivocabile che una parte della comunità scientifica sta consapevolmente applicando a bambini e giovani di tutto il mondo cure non sufficientemente testate e scientificamente inaffidabili. 

A rincarare la dose il documento precisa che “in un giovane i sentimenti personali non devono essere interpretati come la necessità immediata di fare visite mediche specialistiche o trattamenti. Nei casi di bambini e adolescenti, le questioni etiche riguardano il processo naturale dell’adolescenza, lo sviluppo dell’identità e la possibilità che gli interventi medici possano interferire con questo processo^[14]”.

Il suggerimento tende quindi a permettere al bambino e al giovane di affrontare e superare la fase puberale in piena libertà, senza interferenze mediche, essendo proprio tale periodo un’occasione irripetibile di esplorazione interiore, nonché di consolidamento o variazione del proprio sentire.  

A conferma di ciò l’autorità finlandese afferma che “la terapia ormonale (ad esempio, la soppressione puberale) altera il corso dell’identità di genere nello sviluppo; cioè, può consolidare un’identità di genere che altrimenti sarebbe successivamente cambiata in alcuni degli adolescenti trattati^[15]”.

I richiami contenuti nella parte finale di questa sezione del documento fanno riflettere profondamente e devono essere da monito per tutte le autorità sanitarie mondiali, stante la loro chiarezza e linearità.

La conclusione che il documento finlandese fa propria non lascia spazio a interpretazioni di sorta:

 “l’affidabilità degli studi esistenti senza gruppi di controllo è altamente incerta e, a causa di questa incertezza, non si dovrebbero prendere decisioni che possano alterare in modo permanente lo sviluppo mentale e fisico di un minore ancora in fase di maturazione^[16]”.

Nel caso di eventuale e limitata adozione è però necessaria la massima chiarezza di informazione verso il paziente, visti i danni e le criticità che lo stesso si troverebbe costretto a subire e sopportare (“i professionisti, da parte loro, ritengono importante sottolineare che si tratta di interventi irreversibili, che possono anche avere effetti avversi significativi, sia fisici che mentali^[17]”).

In tale situazione le raccomandazioni ritengono che sia “importante assicurarsi che egli comprenda realisticamente il potenziale dei trattamenti di riassegnazione di genere che sono necessari per alterare le caratteristiche sessuali secondarie, comprendendo che si tratta di un impegno per tutta la vita alla terapia medica, che gli effetti sono permanenti e che ci saranno eventuali effetti avversi fisici e psichici a causa dei trattamenti^[18]”.

In tale quadro il documento finlandese evidenzia che “anche una mancanza di riconoscimento dei disturbi psichiatrici in comorbilità comuni tra gli adolescenti con disforia di genere può essere dannosa. Tenuto conto che la riduzione dei sintomi psichiatrici non può essere raggiunta con gli ormoni e gli interventi chirurgici, il disagio provato non è una giustificazione valida per il cambio di genere^[19]”.

La raccomandazione conclusiva che ne consegue su tale aspetto è che “per i bambini e gli adolescenti, questi fattori sono motivi chiave per rinviare qualsiasi intervento fino all’età adulta^[20]”. 

Per tale motivo “l’intervento di prima linea per la varianza di genere durante l’infanzia e l’adolescenza è quello del supporto psicosociale e, se necessaria, una terapia esplorativa di genere con trattamento per i disturbi psichiatrici in comorbidità^[21]”.

“Alla luce delle evidenze disponibili, la riassegnazione di genere dei minori è una pratica sperimentale^[22]”, visto che le “informazioni sui potenziali danni delle terapie ormonali si stanno accumulando lentamente e non vengono riportate sistematicamente^[23]”.

Da quanto sopra emerge come l’autorità sanitaria finlandese segnali che l’ambito terapeutico della disforia di genere è caratterizzato da eccesso di medicalizzazione e di interventismo, da sottovalutazione dei rischi e poca informazione dei pazienti, nonché da omessa valutazione sistematica dei danni prodotti dalle terapie. In tale quadro, la terapia ormonale che sopprime la pubertà non è affatto una pausa di riflessione completamente reversibile, in quanto può alterare stabilmente il corso dell’identità di genere nello sviluppo e consolidare un’identità di genere che altrimenti sarebbe cambiata nel corso dell’adolescenza. 

REGNO UNITO

2022, National Health Service in England (SSN INGLESE) – CASS REVIEW, RAPPORTO INTERMEDIO  

Il rapporto commissionato dal servizio sanitario inglese evidenzia come il trattamento con i bloccanti della pubertà non si possa nemmeno definire “sperimentale”, in quanto “in senso stretto un trattamento sperimentale è quello che viene somministrato come parte di un protocollo di ricerca, e questo non è il caso dei bloccanti della pubertà^[24]”.

Il rapporto lamenta che tali farmaci vengono somministrati ai bambini disforici in regime cosiddetto “off-label” (“Se un farmaco è utilizzato “off-label”, significa che viene usato per una condizione diversa da quella per cui è stato autorizzato^[25]”).  In ragione di ciò, “è importante non dare per scontato che i risultati e gli effetti collaterali nei bambini trattati per la pubertà precoce siano necessariamente gli stessi nei bambini o nei giovani con disforia di genere^[26]”. Per tale motivo, “i pazienti che ricevono il farmaco dovrebbero idealmente farlo in condizioni di sperimentazione^[27]”

A conclusione di tale disamina il rapporto si chiede “se le prove per l’uso e la sicurezza del farmaco siano abbastanza forti in base a standard clinici ragionevoli^[28]”, sentenziando che esiste una “mancanza di chiarezza nei risultati^[29]”.

Il rapporto evidenzia che “a breve termine i bloccanti della pubertà possono avere una serie di effetti collaterali come mal di testa, vampate di calore, aumento di peso, stanchezza, tristezza e ansia, tutti fattori che possono rendere più difficile il vivere quotidiano di un bambino o di un giovane già in difficoltà. La riduzione a breve termine della densità ossea è un effetto collaterale ben noto, ma i dati sono deboli e inconcludenti per quanto riguarda l’impatto muscoloscheletrico a lungo termine^[30]”.

Il rapporto è fortemente scettico circa il fatto che “i bloccanti della pubertà forniscano davvero tempo prezioso ai bambini e ai giovani per considerare le loro opzioni”, chiedendosi “se piuttosto non “blocchino” i bambini e i giovani, incanalandoli in un percorso terapeutico che culmina nell’assunzione di ormoni femminilizzanti/mascolinizzanti, impedendo il normale processo di sviluppo dell’orientamento sessuale e dell’identità di genere^[31]”.

In proposito, il rapporto menziona sia gli studi effettuati nei Paesi Bassi che quello condotto direttamente dal GIDS inglese, i quali hanno concordemente “dimostrato che quasi tutti i bambini e i giovani sottoposti a bloccanti della pubertà passano al trattamento con ormoni sessuali (96,5% e 98% rispettivamente)^[32]”,  confermando il sospetto che il trattamento dei bambini con gli ormoni bloccanti sia di fatto l’inizio di un percorso irreversibile che rende impossibile o perlomeno molto complicato uscire dal percorso di transizione tracciato.

2023 – NSHE: “Specifiche di servizio provvisorie: servizio intermedio specializzato per bambini e ragazzi con incongruenza di genere”

Nel mese di giugno 2023, l’NHSE fornisce ulteriori istruzioni provvisorie circa l’assolvimento del servizio di assistenza a minori con disforia di genere, avvertendo nuovamente gli operatori sanitari che “una percentuale significativa di bambini e ragazzi che sono preoccupati o angosciati da problemi di incongruenza di genere, hanno a che fare con problemi di salute mentale, neurosviluppo e/o complessità personali, familiari o sociali. La relazione tra queste presentazioni e l’incongruenza di genere può non essere immediatamente evidente e spesso richiede un’attenta esplorazione”^[33].

“L’intervento primario per i bambini e i giovani ritenuti idonei al Servizio è di tipo psicosociale (compresa la psicoeducazione), nonché di sostegno e intervento psicologico; l’obiettivo principale è alleviare il disagio associato all’incongruenza di genere e promuovere il funzionamento e il benessere globale dell’individuo”^[34].

Con riferimento all’accertamento della disforia di genere, le istruzioni fornite dall’NHSE stabiliscono che “la diagnosi non può essere assegnata prima dell’inizio della pubertà. Il comportamento e le preferenze di genere non costituiscono una base per l’assegnazione della diagnosi”^[35].

Per i bambini già attualmente trattati con i bloccanti della pubertà e gli ormoni cross-gender, le istruzioni dell’NHSE dispongono che “il Servizio può prendere in considerazione l’assunzione della responsabilità clinica per la prescrizione attraverso i protocolli del SSN, se l’MDT (Multi-disciplinary team, ndr) del Servizio conclude congiuntamente con la clinica endocrina correlata che questa è una misura appropriata di riduzione del danno. In questi casi, la somministrazione di ormoni soppressivi della pubertà dovrebbe essere interrotta per un breve periodo di tempo per consentire al Servizio di effettuare le indagini di base”^[36].

Secondo il servizio sanitario inglese, quindi, la somministrazione attualmente in essere di farmaci off-label, come gli ormoni bloccanti della pubertà, deve essere immediatamente interrotta e fornita in regime di sperimentazione, solo dopo che il Team Multisciplinare ne abbia rivalutato la congruità rispetto al disagio sofferto dal minore. Secondo l’NSHE, inoltre, il trattamento prioritario non è pertanto la terapia ormonale, bensì l’approccio psicologico esplorativo.

SVEZIA

2023 – National Board of Health and Welfare (SSN SVEDESE): “Cura dei bambini e adolescenti con disforia di genere – Riepilogo delle linee guida nazionali – Dicembre 2022^[37]”

Il servizio sanitario svedese, nell’elaborare le proprie linee guida in merito al trattamento della disforia, richiama in prima battuta quanto già rilevato dall’Agenzia svedese per la valutazione delle tecnologie sanitarie e dei servizi sociali (SBU), la quale ritiene “che le prove scientifiche esistenti siano insufficienti per valutare gli effetti della terapia ormonale per la soppressione della pubertà e per l’affermazione del genere sulla disforia di genere, sulla salute psicosociale e sulla qualità di vita degli adolescenti con disforia di genere^[38]”.

In tale quadro di acclarata incertezza, l’NBHW reputa che “le lacune nella conoscenza debbano essere colmate” e raccomanda “che questi trattamenti siano forniti nel contesto della ricerca^[39]”.   

L’autorità svedese poi, nell’apposita sezione denominata “Cautela nell’uso di trattamento ormonali e chirurgici”, ribadisce che “attualmente i rischi dei bloccanti della pubertà e dei trattamenti per l’affermazione del genere sono probabilmente superiori ai benefici attesi da questi trattamenti^[40]”.

Anche per il servizio sanitario svedese, quindi, i rischi della somministrazione dei bloccanti della pubertà sono superiori ai benefici. Tale trattamento, pertanto, vista la scarsità di prove scientifiche che ne giustifichino l’utilizzo, deve essere somministrato in regime di sperimentazione. 

NORVEGIA

2023 – NHIB/UKOM – The Norwegian Healthcare Investigation Board (Commissione Nazionale d’inchiesta per il Servizio Sanitario e Assistenziale norvegese): documenti denominati “Per i giovani: assistenza sanitaria e incongruenza di genere” e “Sicurezza del paziente per bambini e giovani con incongruenza di genere”.

In due documenti distinti emanati nel mese di marzo 2023, la Commissione Nazionale d’inchiesta per il Servizio Sanitario e Assistenziale norvegese affronta il tema del trattamento della disforia di genere prendendo una posizione chiara con riferimento all’utilizzo dei bloccanti della pubertà. 

Il primo documento mette in guardia i giovani sugli effetti irreversibili di alcuni trattamenti medici, specificando loro che nella cura della disforia di genere esistono molteplici possibilità terapeutiche. Alcune “hanno conseguenze importanti (i cosiddetti trattamenti invasivi), mentre altre cure sono meno invasive. Fra gli interventi meno invasivi si possono ricomprendere la consulenza di supporto per l’esplorazione dell’identità di genere, l’aiuto per affrontare la vita quotidiana oppure l’offerta di protesi e di formazione vocale. I trattamenti altamente invasivi comprendono invece la terapia ormonale e l’intervento chirurgico, che completano il cosiddetto trattamento di affermazione del genere. Occorre segnalare che alcuni trattamenti sono irreversibili. Ciò significa che non si può tornare indietro. Questo avviene, ad esempio, quando si effettua un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso. Anche l’uso di bloccanti della pubertà e la terapia ormonale sono trattamenti parzialmente o completamente irreversibili^[41]”.

Tale ultima affermazione è chiara e contrasta apertamente quanto dichiarato dall’Osservatorio italiano dedicato alla Medicina di Genere, che considera il trattamento “completamente reversibile”. 

Sull’uso degli ormoni l’incertezza regna infatti sovrana, in quanto tali farmaci sono stati testati in condizioni diverse da quelle attuali e per pazienti appartenenti a gruppi disomogenei rispetto a quello attuale. L’UKOM evidenzia a tal proposito che “anche se lo stesso farmaco viene utilizzato per diverse condizioni e malattie, il suo uso deve essere personalizzato, studiato e garantito per ogni condizione^[42]”, in quanto “l’efficacia e la sicurezza possono essere diverse per le diverse condizioni, anche se il farmaco (il principio attivo) è lo stesso^[43]”. La critica all’utilizzo di farmaci off-label, come i bloccanti della pubertà, utilizzati in un contesto diverso da quello per il quale sono stati autorizzati, è inequivocabile. 

L’UKOM conclude la propria disamina sulla situazione attuale dei servizi sanitari norvegesi in materia di disforia di genere, lanciando un vero e proprio grido d’allarme: “allo stesso tempo, sappiamo anche che il trattamento ha alcuni effetti collaterali a breve e a lungo termine, sia fisici che psicologici. Ci sono conseguenze che durano tutta la vita e di cui non abbiamo una visione d’insieme. Per esempio, lo scheletro e la capacità di avere figli possono essere influenzati. In sintesi, ci sono ancora molte domande senza risposta sull’uso di ormoni che ritardano la pubertà (bloccanti della pubertà) e su quelli che affermano il sesso, sia in termini di sicurezza che di effetti a lungo termine. Ciò significa che abbiamo bisogno di maggiori conoscenze basate sulla ricerca. Ci sono molte cose che non sappiamo sulle conseguenze dei trattamenti e questo deve essere soppesato rispetto ai benefici della somministrazione a coloro che ne hanno bisogno^[44]”. Data la totale incertezza sulla generalità degli aspetti riguardanti il trattamento della disforia, “l’UKOM raccomanda che i trattamenti per ritardare la pubertà e i trattamenti ormonali e chirurgici per la conferma del sesso per bambini e adolescenti siano definiti come trattamenti sperimentali^[45]”.

Nel secondo documento l’UKOM ribadisce che “è difficile per il servizio soddisfare le aspettative dei pazienti senza una base di prove ben documentata e senza una buona panoramica degli aspetti negativi e dannosi dei vari trattamenti. E’ pertanto necessario utilizzare i principi per i trattamenti sperimentali, in quanto ciò fornirà un quadro migliore in grado di garantire l’informazione, un follow-up approfondito e una maggiore conoscenza^[46]”. Tenuto conto che “esiste il rischio di un trattamento insufficiente, eccessivo o scorretto dei bambini e dei giovani con incongruenza di genere e disforia di genere^[47]”, è estremamente importante “che il trattamento di ritardo della pubertà (bloccanti della pubertà) e il trattamento ormonale e chirurgico di conferma del genere per bambini e adolescenti siano definiti come trattamenti in fase di sperimentazione^[48]”.

DANIMARCA

2023 – Journal of the Denmark Medical Association (“Ugeskrift for Læger”)

Il 3 luglio 2023 il Journal of the Denmark Medical Association, La rivista dell’Associazione medica danese, pubblica un approfondimento dal titolo “Servizi sanitari per bambini e giovani con disforia di genere^[49]”, a firma degli studiosi Mette Vinther Hansen, Annamaria Giraldi, Katharina Maria Main, Jonas Vrublovsky Tingsgård e Mette Ewers Haahr, i quali segnalano come la Danimarca si è uniformata alle nuove linee di indirizzo provenienti dai paesi Nord-Europei e ha limitato in modo significativo l’accesso per bambini e giovani con disforia di genere ai bloccanti della pubertà: “Diversi paesi, inclusa la Danimarca, hanno avviato un approccio più cauto alla terapia ormonale finché non saranno disponibili ulteriori prove del loro effetto benefico. Mancano in particolare conoscenze sulla crescente percentuale di giovani che manifestano disagio disforico dopo la pubertà e sulla percentuale presumibilmente crescente di disturbi mentali, poiché nuovi studi indicano che gli effetti positivi non si riscontrano in questo gruppo^[50]”.

2023 – Ministro della sanità danese Sophie Løhde

La presa di posizione del Journal of the Denmark Medical Association segue di poche settimane la dichiarazione pubblica resa dal Ministro della Sanità danese Sophie Løhde in Parlamento in data 31 maggio 2023^[51], la quale ha affermato quanto segue: “È essenziale che qualsiasi decisione relativa alle cure mediche si basi su evidenze professionali ben fondate… ho detto chiaramente e distintamente… che dobbiamo anche acquisire maggiori conoscenze in questo settore e che seguiamo da vicino gli sviluppi in questo ambito, sia a livello nazionale che internazionale, in modo che il l’offerta terapeutica possa essere adattata alle conoscenze più recenti. La Regione di Hovedstaden, che è l’unico luogo nel paese che si occupa del trattamento, in quanto l’abbiamo istituita come funzione altamente specializzata all’interno del sistema ospedaliero, come sapete è diventata più riluttante ad offrire cure ormonali rispetto a prima. La riluttanza è particolarmente accentuata per i giovani con disagio disforico insorto durante la pubertà; generalmente il trattamento viene offerto solo se il bambino o il giovane sperimenta il disagio disforico fin dalla prima infanzia. Se il disagio disforico si manifesta per la prima volta durante la pubertà, il giovane deve, tra l’altro, essere invitato a svolgere un processo di riflessione o di esplorazione che spesso si conclude con la dimissione del giovane senza cure mediche, poiché non si ritiene che l’indicazione per la cura ormonale sia stata soddisfatta. Penso sia positivo che ci sia una risposta dalla ricerca e dall’esperienza… danesi, ma anche straniere, che dobbiamo seguire da vicino. E l’esperienza porta ad aggiustamenti nelle attuali opzioni terapeutiche… Si prevede che le nuove linee guida sulle visite entreranno in vigore dopo le vacanze estive. Come sapete, anche l’Autorità sanitaria danese sta rivedendo l’intera materia per l’ausilio agli operatori sanitari in materia di identità di genere”.

Da quanto sopra emerge che anche la Danimarca sta attuando un vero e proprio dietro-front rispetto all’applicazione acritica della terapia affermativa ai giovani affetti da disforia di genere, avendo preso atto che sovente il disagio disforico trova soluzione anche in assenza di cure mediche invasive.

GLI STUDI SCIENTIFICI SUI BLOCCANTI DELLA PUBERTA’

Negli ultimi mesi si è fatta più corposa la letteratura scientifica che critica l’utilizzo degli agonisti del GnRH (bloccanti della pubertà), in ragione del fatto che “portano a cambiamenti minimi o nulli nella disforia di genere, nella salute mentale, nell’immagine corporea e nel funzionamento psicosociale. Nei pochi studi che hanno riportato cambiamenti, i risultati potrebbero essere attribuibili a bias o al caso, oppure sono stati ritenuti inaffidabili. Lo studio olandese fondamentale di De Vries et al. (2011) è stato considerato ad alto rischio di bias e di scarsa qualità nel complesso^[52]”.

Pare inoltre acclarato che “questi trattamenti sono potenzialmente gravidi di conseguenze negative estese e irreversibili, come le malattie cardiovascolari, osteoporosi, infertilità, aumento del rischio di cancro e trombosi^[53]”, come affermato dall’ospedale svedese Karolinska che ha sospeso la somministrazione degli ormoni bloccanti della pubertà. Su tali evidenze e controindicazioni gli studi scientifici sono molteplici, così come quelli relativi all’impatto sullo sviluppo neurologico. 

Ciò che però preme sottolineare in questa sede è un’altra circostanza inquietante: recenti studi hanno osservato che la generalità dei bambini a cui è stata bloccata la pubertà hanno poi continuato nella transizione di genere. Praticamente solo pochissimi di loro hanno desistito dal percorso affermativo. Tale situazione può essere frutto di due possibili circostanze divergenti. La prima è che la selezione dei minori da sottoporre al blocco è stata effettuata così accuratamente dal personale sanitario, il quale è riuscito, spesso in poche sedute, a individuare solo i bambini per i quali la disforia non sarebbe stata transitoria. Ciò rappresenta un esercizio quasi divinatorio, atteso che ad oggi non sono nemmeno chiari i criteri di diagnosi della disforia, la quale si basa esclusivamente sull’anamnesi e cioè sull’autopercezione del minore. La seconda è che il blocco della pubertà non rappresenti affatto una pausa di riflessione per il bambino, bensì sia una vera e propria canalizzazione verso la transizione di genere, dalla quale risulta poi impossibile ritrarsi. Di fatto, una vera e propria anticipazione degli ormoni cross-gender, dove la desistenza rappresenta una difficoltosa eccezione.

Di seguito si riportano in ordine temporale gli estratti da alcuni dei principali studi scientifici in materia che attestano non solo l’inconsistente tasso di desistenza dalla terapia ormonale con i bloccanti GnRHa, ma anche quanto l’ultima tesi proposta risulti essere quella più probabile e razionale:

1. “Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study” (2011): “Fra il 2000 al 2008… agli altri 111 adolescenti è stato prescritto GnRHa per la soppressione pubertà…nessun adolescente si è ritirato dalla soppressione della pubertà e tutti hanno iniziato il trattamento con ormoni sessuali incrociati, il primo passo dell’effettiva riassegnazione di genere^[54]“.
2. “Puberty Suppression in a Gender-Dysphoric Adolescent: A 22-Year Follow-Up” (2011): “Nella clinica olandese per l’identità di genere, nessuno degli adolescenti con diagnosi di GID e trattati con analoghi del GnRH si è astenuto da ulteriori procedure di trattamento o si è pentito della riassegnazione di genere^[55].
3. “Gender Dysphoria: Bioethical Aspects of Medical Treatment” (2018): “Uno dei motivi principali contro questo trattamento è che attraversare la pubertà può aiutare l’individuo a diventare congruente con il proprio sesso biologico, il che significa che la sua GD non persisterebbe nell’adolescenza^[56]”.
4. “Use of puberty blockers for gender dysphoria: A momentous step in the dark” (2019): “Oltre il 90% dei giovani che frequentano gli ambulatori di endocrinologia per un intervento di blocco della pubertà procede alla terapia ormonale cross-sessuale. Al contrario, il 73%-88% dei giovani in età prepuberale che frequentano le cliniche di GD, che non ricevono alcun intervento, alla fine perdono il desiderio di identificarsi con il sesso non di nascita. La nostra preoccupazione è che l’uso di bloccanti della pubertà possa impedire ad alcuni giovani con GD di sentirsi finalmente a proprio agio con il sesso di nascita… Inoltre, si sa poco del profilo di sicurezza del GnRHa in questo contesto… Arrestare il processo naturale della pubertà è un intervento di proporzioni epocali con implicazioni mediche, psicologiche ed emotive per tutta la vita. Noi sosteniamo che questa pratica debba essere limitata fino a quando non saremo in grado di applicare lo stesso rigore scientifico richiesto per altri interventi medici^[57]”.
5. “Trajectories of Adolescents Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues for Gender Dysphoria” (2020): “La grande maggioranza degli adolescenti che hanno iniziato GnRHa hanno successivamente iniziato gli ormoni di affermazione del genere non appena hanno potuto beneficiare di questo trattamento… Su 333 adolescenti che fino a dicembre 2015 avevano iniziato la soppressione della pubertà presso la clinica di genere VUmc nei Paesi Bassi, l’1,9% ha interrotto… sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che il trattamento GnRHa stesso possa aumentare le possibilità di persistenza della disforia di genere… La grande maggioranza di coloro che avevano iniziato il trattamento con GnRHa ha continuato con ormoni di affermazione del genere. È importante tenerne conto quando si consiglia agli adolescenti che prendono in considerazione questo trattamento e ai loro genitori^[58]”.
6. “Is puberty delaying treatment ‘experimental treatment’?” (2020): “C’è anche la preoccupazione che ritardare la pubertà possa portare ad un aumento delle probabilità di una successiva transizione medica, vale a dire che una percentuale maggiore di adolescenti trattati con GnRHa scelga la transizione rispetto a quella che avrebbe scelto di farlo se la loro pubertà non fosse stata ritardata… Un altro rischio potenziale correlato è che l’erogazione di GnRHa (ma anche la transizione sociale) possa alterare la rappresentazione cognitiva di sé, cioè indurre una persona a interiorizzare l’idea di sé come transgender^[59]”.
7. “Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK” (2021): “Riportiamo gli esiti a breve e medio termine di una coorte prospettica di 44 giovani con GD persistente e grave trattati con GnRHa con conseguente soppressione puberale dalla metà della pubertà per 1-4 anni. I giovani sono stati presi in considerazione per l’arruolamento dopo un lungo periodo di tempo… Alla fine dello studio, 43 (98%) hanno scelto di iniziare gli ormoni cross-sessuali, mentre un giovane ha scelto di interrompere il GnRHa e di continuare la pubertà coerentemente con il proprio sesso registrato alla nascita^[60]”.
8. “Gender identity 5 years after social transition” (2022): “Un totale di 317 bambini transgender con transizione sociale binaria… Tra coloro che avevano iniziato i bloccanti della pubertà e/o gli ormoni di affermazione di genere, solo 1 era passato a vivere come cisgender^[61]”.
9. “Early Social Gender Transition in Children is Associated with High Rates of Transgender Identity in Early Adolescence” (2022): “Quattro studi confermano che oltre il 95% dei bambini che iniziano a prendere i bloccanti della pubertà, persistono nella loro identificazione trans e continuano ad assumere ormoni cross-sex. Pertanto, l’assunzione di bloccanti della pubertà può essere in parte responsabile della persistenza riscontrata dallo studio^[62]”.
10. “Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands” (2022): “Abbiamo studiato la percentuale di persone che hanno continuato il trattamento con l’ormone di affermazione di genere al follow-up dopo aver iniziato la soppressione della pubertà e il trattamento con l’ormone di affermazione di genere nell’adolescenza… Sono state incluse 720 persone, di cui 220 (31%) sono state assegnate come maschi alla nascita e 500 (69%) come femmine alla nascita… 704 (98%) persone che avevano iniziato un trattamento medico di affermazione di genere nell’adolescenza hanno continuato a utilizzare ormoni di affermazione di genere durante il follow-up^[63]”.
11. “Puberty blockers for gender dysphoric youth: A lack of sound science” (2022): “Gli ormoni legati alla pubertà hanno effetti di ampia portata sulla struttura, la funzione e la connettività del cervello. È stata sollevata la preoccupazione che la soppressione ormonale della pubertà possa alterare in modo permanente il neurosviluppo. Il possibile impatto del blocco della pubertà sulla cognizione di un giovane ha importanti implicazioni per la decisione di iniziare un trattamento con ormoni esogeni cross-sessuali e per la capacità di dare il consenso informato. Inoltre, è stato suggerito che la soppressione puberale possa alterare il corso dello sviluppo dell’identità di genere, essenzialmente “bloccando” un’identità di genere che potrebbe essersi riconciliata con il sesso biologico durante il corso naturale della pubertà. Oltre il 95% dei giovani trattati con analoghi del GnRH ricevono successivamente ormoni sessuali incrociati. Al contrario, il 61-98% di quelli gestiti con il solo supporto psicologico riconcilia la propria identità di genere con il proprio sesso biologico durante la pubertà^[64]”.
12. “Gender-Affirming Treatment of Gender Dysphoria in Youth: A Perfect Storm Environment for the Placebo Effect—The Implications for Research and Clinical Practice” (2022): “…i tassi di interruzione del CSH negli adolescenti, valutati secondo il “meticoloso” protocollo olandese, che avevano iniziato i bloccanti della pubertà prima dei 18 anni. Le persone “assegnate come donne alla nascita” avevano un tasso di interruzione del CSH dell’1% con una media di 2-3 anni di follow-up, e quelli “assegnati come maschi alla nascita” hanno avuto un tasso di interruzione del 4% ad un follow-up mediano di 3,5 anni^[65]”.
13. “The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence” (2022): “Si ipotizzava che GnRHa fornisse spazio per l’esplorazione terapeutica dell’identità di genere, senza la pressione dei cambiamenti fisici che accompagnano la pubertà… Questa affermazione era plausibile, sebbene fosse anche plausibile che l’arresto del normale sviluppo cognitivo, emotivo e sessuale avrebbe impedito tale esplorazione. In effetti, i medici olandesi hanno scoperto che il test diagnostico produceva invariabilmente lo stesso risultato: “nessuno dei [54] pazienti selezionati per la soppressione puberale ha deciso di interrompere l’assunzione di GnRHa”. Ciò potrebbe essere spiegato da un rigoroso processo di selezione. Una spiegazione alternativa è che la soppressione della pubertà diventa una profezia che si autoavvera. La successiva esperienza nei Paesi Bassi e in altri paesi conferma il fatto che il 96%-98% dei bambini sottoposti a soppressione della pubertà continuano ad assumere ormoni sessuali incrociati^[66]”.
14. “The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets” (2023): “Il presente studio si basa su una coorte retrospettiva di 1766 bambini e adolescenti della Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria… Pochissimi hanno interrotto il GnRHa (1,4%), soprattutto a causa della remissione della disforia di genere^[67]”.
15. “Standards of Care for Transgender and Gender Diverse People” (2023): “È stata valutata la stabilità della decisione di transizione durante l’adolescenza… il 98% delle persone che hanno iniziato questo trattamento(bloccanti della pubertà, ndr) durante l’adolescenza utilizzavano ormoni di affermazione del genere all’età di 20 anni…^[68]”.
16. “Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol” (2023): “Questa scoperta potrebbe implicare che il trattamento con GnRHa venga utilizzato come inizio di transizione piuttosto che come estensione della fase diagnostica. Solo pochi individui (1,6%) hanno interrotto il GnRHa… Tuttavia, non si può escludere la possibilità che l’avvio del GnRHa di per sé renda gli adolescenti più propensi a continuare la transizione medica… Nuovi risultati indicano che la detransizione è stata molto rara e che la maggior parte delle persone che hanno iniziato GnRHa hanno continuato con il successivo GAH^[69]”.

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^[1] Delemarre-van de Waal H.A., Cohen-Kettenis P.T. (2006). Clinical management of gender identity disorder in adolescents: A protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects, in European Journal of Endocrinology, 155, 131–137.

^[2] Lo studio riporta la seguente precisazione: “This paper was presented at the 4th Ferring Pharmaceuticals International Paediatric Endocrinology Symposium, Paris (2006). Ferring Pharmaceuticals has supported the publication of these proceedings”.

^[3] Cohen-Kettenis P.T., Dillen C.M. e Gooren L.J. (2000). De behandeling van jonge transseksuelen in Nederland, in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144, 698–702.

^[4] de Vries A. L. C., Steensma T. D., Doreleijers T. A. H., Cohen‐Kettenis P. T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow‐up study, in Journal of Sexual Medicine, 8, 2276–2283.

^[5] de Vries A. L. C. (2010). Gender dysphoria in adolescents: Mental health and treatment evaluation (PhD Thesis), Vrije Universiteit, Amsterdam, citazione a pag. 104. 

^[6] de Vries, A. L. C., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A. H., & Cohen‐Kettenis, P. T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow‐up study, in Journal of Sexual Medicine, 8, 2276–2283. Citazione a pagina 2278.

^[7] “Recommendation of the Council for Choices in Health Care in Finland“ reperibile in formato PDF al seguente link: https://segm.org/sites/default/files/Finnish_Guidelines_2020_Minors_Unofficial%20Translation.pdf

Per la versione in lingua finlandese si veda: https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/22895008/Alaik%C3%A4iset_suositus.pdf/c987a74c-dfac-d82f-2142-684f8ddead64/Alaik%C3%A4iset_suositus.pdf?t=1592317701000

^[8] “Cross-sex identification in childhood, even in extreme cases, generally disappears during puberty” (punto 4, pagina 5 del documento).

^[9] “The first-line treatment for gender dysphoria is psychosocial support and, as necessary, psychotherapy and treatment of possible comorbid psychiatric disorders” (punto 4, pagina 5 del documento).

^[10] “Potential risks of GnRH therapy include disruption in bone mineralization and the as yet unknown effects on the central nervous system” (punto 5, pagina 6 del documento).

^[11] “The effect of pubertal suppression and cross-sex hormones on fertility is not yet known” (punto 5, pagina 6 del documento).

^[12] “According to the Health Care Act (section 8), healthcare services must be based on evidence and recognized treatment and operational practices” (punto 6, pagina 6 del documento).

^[13] “As far as minors are concerned, there are no medical treatment that can be considered evidence-based” (punto 6, pagina 6 del documento).

^[14] “A young person’s feelings should not be interpreted as immediately requiring specialized medical examinations or treatments. In cases of children and adolescents, ethical issues are concerned with the natural process of adolescent identity development, and the possibility that medical interventions may interfere with this process” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[15] “It has been suggested that hormone therapy (e.g., pubertal suppression) alters the course of gender identity development; i.e., it may consolidate a gender identity that would have otherwise changed in some of the treated adolescents” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[16] “The reliability of the existing studies with no control groups is highly uncertain, and because of this uncertainty, no decisions should be made that can permanently alter a still-maturing minor’s mental and physical development” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[17] “Professionals, for their part, consider it important to ensure that irreversible interventions, which may also have significant adverse effects, both physical and mental…” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[18] “In a situation where a minor’s identification with the opposite sex causes longterm and severe dysphoria, it is important to make sure that he/she understands the realistic potential of gender reassignment treatments to alter secondary sex characteristics, the reality of a lifelong commitment to medical therapy, the permanence of the effects, and the possible physical and mental adverse effects of the treatments” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[19] “A lack of recognition of comorbid psychiatric disorders common among gender-dysphoric adolescents can also be detrimental.Since reduction of psychiatric symptoms cannot be achieved with hormonal and surgical interventions, it is not a valid justification for gender reassignment” (punto 6, pagina 7 del documento). 

^[20] “For children and adolescents, these factors are key reasons for postponing any interventions until adulthood” (punto 6, pagina 7 del documento).

^[21] “The first-line intervention for gender variance during childhood and adolescent years is psychosocial support and, as necessary, gender-explorative therapy and treatment for comorbid psychiatric disorders” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[22] “In light of available evidence, gender reassignment of minors is an experimental practice” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[23]  “Information about the potential harms of hormone therapies is accumulating slowly and is not systematically reported” (punto 7, pagina 8 del documento).

^[24] “There has been considerable discussion about whether the treatment is ‘experimental’; strictly speaking an experimental treatment is one that is being given as part of a research protocol, and this is not the case with puberty blockers, because the GIDS research protocol was stopped in 2014” (pagina 37 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[25] “If a drug is used ‘off-label’ it means it is being used for a condition that is different from the one for which it was licensed” (pagina 37 del documento, sezione “Puberty blockers”). 

^[26] “This is the case for puberty blockers, which are licensed for use in precocious puberty, but not for puberty suppression in gender dysphoria. Again, it is important that it is not assumed that outcomes for, and side effects in, children treated for precocious puberty will necessarily be the same in children or young people with gender dysphoria” (pagina 63 del documento, sezione “Key stages of service development”).

^[27] “However, where their use is innovative, patients receiving the drug should ideally do so under trial conditions” (pagina 63 del documento, sezione “Key stages of service development”).

^[28] “The important question now, as with any treatment, is whether the evidence for the use and safety of the  medication is strong enough as judged by reasonable clinical standards” (pagina 37 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[29] “One of the challenges that NHS England’s PWG faced in considering this question was the lack of clarity about intended outcomes” (pagina 37 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[30] “In the short-term, puberty blockers may have a range of side effects such as headaches, hot flushes, weight gain, tiredness, low mood and anxiety, all of which may make day-to-day functioning more difficult for a child or young person who is already experiencing distress. Short-term reduction in bone density is a well-recognised side effect, but data is weak and inconclusive regarding the long-term musculoskeletal impact” (pagina 38 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[31] “The most difficult question is whether puberty blockers do indeed provide valuable time for children and young people to consider their options, or whether they effectively ‘lock in’ children and young people to a treatment pathway which culminates in progression to feminising/masculinising hormones by impeding the usual process of sexual orientation and gender identity development” (pagina 38 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[32] “Data from both the Netherlands and the study conducted by GIDS demonstrated that almost all children and young people who are put on puberty blockers go on to sex hormone treatment (96.5% and 98% respectively)” (pagina 38 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[33] “A significant proportion of children and young people who are concerned about, or distressed by, issues of gender incongruence experience coexisting mental health, neuro-developmental and/or personal, family or social complexities in their lives. The relationship between these presentations and gender incongruence may not be readily apparent and will often require careful exploration” (pagina 2 del documento in nota 36, sezione “Summary”).

^[34] “The primary intervention for children and young people who are assessed as suitable for The Service is psychosocial (including psychoeducation) and psychological support and intervention; the main objective is to alleviate distress associated with gender incongruence and promote the individual’s global functioning and wellbeing” (pagina 2 del documento in nota 36, sezione “Summary”).

^[35] “The diagnosis cannot be assigned prior to the onset of puberty. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnosis” (pagina 3 del documento in nota 36, sezione “Population and/or geography to be served”).

^[36] “If a child or young person has already been started on puberty suppressing hormones outside of NHS protocols by the time that they are seen by the NHS, The Service may consider assuming clinical responsibility for prescribing through NHS protocols if The Service’s MDT jointly concludes with the related endocrine clinic that this is an appropriate harm reduction measure. In such cases administration of puberty suppressing hormones would need to be stopped for a brief period of time to allow baseline investigations to be undertaken by The Service” (pagina 17 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

^[37] “Care of children and adolescents with gender dysphoria – Summary of national guidelines – December 2022“.

^[38] “The Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services (SBU) concludes that existing scientific evidence is insufficient for assessing the effects of puberty suppressing and gender-affirming hormone therapy on gender dysphoria, psychosocial health and quality of life of adolescents with gender dysphoria” (pagina 3 del documento, sezione “For decision-makers”).   

^[39] “Knowledge gaps need to be addressed and the National Board of Health and Welfare recommends that these treatments be provided in the context of research” (pagina 3 del documento, sezione “For decision-makers”).   

^[40] “At group level (i.e. for the group of adolescents with gender dysphoria, as a whole), the National Board of Health and Welfare currently assesses that the risks of puberty blockers and gender-affirming treatment are likely to outweigh the expected benefits of these treatments” (pagina 3 del documento, sezione “Caution in the use of hormonal and surgical treatment”).    

^[41] “Vi skiller mellom behandling som gir store endringer og har store konsekvenser (inngripende behandlinger), og mindre inngripende hjelp. Mindre inngripende hjelp kan kan være støttesamtaler i utforskning av kjønnsidentitet, hjelp til å mestre hverdagen, tilbud om proteser og stemmetrening. Behandlingen som er svært inngripende innebærer hormonbehandling og kanskje også kirurgi. Dette kalles kjønnsbekreftende behandling. Deler av behandlingen er irreversibel. Det betyr at den ikke kan gjøres om på, for eksempel når det utføres kjønnsbekreftende kirurgi. Bruken av pubertetsblokkere og hormonbehandling, er også delvis eller helt irreversibel behandling” (affermazione contenuta nella premessa del documento).

^[42] “Selv om samme medisin brukes ved ulike tilstander og sykdommer, må bruken tilpasses, utforskes og sikres for hver tilstand“ (affermazione contenuta nella sezione denominata “Kunnskapsgrunnlaget“).

^[43] “Effekt og sikkerhet kan være forskjellig ved ulike tilstander selv om medisinen (det medisinske virkestoffet) er den samme” (affermazione contenuta nella sezione denominata “Kunnskapsgrunnlaget“).

^[44] “Samtidig vet vi også at behandlingen har en del bivirkninger på kort og lang sikt, både fysisk og psykisk. Det er konsekvenser som varer livet ut som vi ikke har oversikt over. For eksempel kan skjelett og muligheten til å få barn bli påvirket. Oppsummert kan vi si at det fremdeles er mange uavklarte spørsmål både ved bruk av pubertetsutsettende (pubertetsblokkere) og kjønnsbekreftende hormoner når det gjelder sikkerhet og langtidseffekter. Det gjør at vi trenger mer forskningsbasert kunnskap. Det er mye vi ikke vet om konsekvensene av behandlingene, og det må veies opp mot nytten av å gi behandlingene til dem som trenger det” (affermazione contenuta nella sezione denominata “Kunnskapsgrunnlaget“).

^[45] “Ukom anbefaler at pubertetsutsettende behandling og hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling for barn og unge defineres som utprøvende behandling“ (affermazione contenuta nella sezione denominata “Dette er våre anbefalinger“).

^[46] “Den nasjonale faglige retningslinjen skaper forventninger hos pasientene som helsetjenesten i liten grad kan innfri. Dette gjelder blant annet retten til spesialisthelsetjenester. Det er vanskelig for tjenesten å innfri forventningene uten at kunnskapsgrunnlaget er godt dokumentert, og uten at det er god oversikt over eventuelle negative og skadelige sider ved de ulike behandlingene. Dersom det stilles krav om å bruke prinsipper for utprøvende behandling vil det gi rammer som sikrer informasjon, grundig oppfølging og bidra til mer kunnskap“ (affermazione contenuta nella sezione denominata “Rett til helsehjelp – et gap i forventninger“).

^[47] “Det er fare for både under-, over- og feilbehandling av barn og unge med kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori“ (affermazione contenuta nella sezione denominata “Hjelpe- og behandlingstilbudet – variasjon i praksis og kompetanse“). 

^[48] “Ukom anbefaler: …at pubertetsutsettende behandling (pubertetsblokkere) og hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling for barn og unge defineres som utprøvende behandling. Dette er særlig viktig for tenåringer med kjønnsdysfori“ (affermazione contenuta nella sezione denominata “Ukom anbefaler“).

^[49] Articolo rinvenibile al link: https://ugeskriftet.dk/videnskab/sundhedsfaglige-tilbud-til-born-og-unge-med-konsubehag

^[50] “Flere lande, herunder Danmark, har indledt en mere forsigtig tilgang til hormonbehandling, indtil der foreligger mere evidens for dens gavnlige effekt. Især savnes viden om den stigende andel af unge med debut af kønsubehag efter puberteten og om den formentlig stigende andel med psykiske lidelser, da nye studier tyder på, at de positive effekter ikke genfindes i denne gruppe“.

^[51] Per visualizzare la dichiarazione al Parlamento danese si veda il video al seguente link: https://vimeo.com/832739972/cf59b22614?share=copy&ts=405000

^[52] “Its major finding is that GnRH agonists lead to little or no change in gender dysphoria, mental health, body image and psychosocial functioning. In the few studies that did report change, the results could be attributable to bias or chance, or were deemed unreliable. The landmark Dutch study by De Vries et al. (2011) was considered at high risk of bias and of poor quality overall”. New Systematic Reviews of Puberty Blockers and Cross-Sex Hormones Published by NICE in SEGM – Society for Evidence based Gender Medicine, marzo 2021.

^[53]  “Behandlingarna är potentiellt behäftade med omfattande och irreversibla oönskade konsekvenser såsom kardiovaskulär sjukdom, benskörhet, infertilitet, vissa cancerrisker och trombossjukdom”. Karolinska Policyförändring K2021-3343 March 2021. 

^[54] “Between 2000 and 2008… the other 111 adolescents were prescribed GnRHa to suppress puberty… No adolescent withdrew from puberty suppression, and all started cross-sex hormone treatment, the first step of actual gender reassignment”, in de Vries A.L.C., Steensma T.D., Doreleijers T.A., Cohen-Kettenis P.T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study, in The Journal of Sexual Medicine 2011, n. 8, p. 2276–2283.

^[55] “At the Dutch gender identity clinic, none of the adolescents diagnosed with GID and treated with GnRH analogs refrained from further treatment procedures or regretted gender reassignment” in Cohen-Kettenis P. T., Schagen S. E. E., Steensma T. D., de Vries A. L. C., Delemarre-van de Waal H. A. (2011). Puberty Suppression in a Gender-Dysphoric Adolescent: A 22-Year Follow-Up, in Archives of sexual behavior, 40, 843-847.

^[56] “One of the main reasons against this treatment is that going through puberty may help the individual to become congruent with their biological sex, meaning that their GD would not persist into adolescence” in Bizic M. R., Jeftovic M., Pusica S., Stojanovic B. Duisin D. (2018). Gender Dysphoria: Bioethical Aspects of Medical Treatment, in BioMed Research International; New York Vol. 2018.

^[57] “Over 90% of young people attending endocrinology clinics for puberty-blocking intervention proceed to cross-sex hormone therapy. In contrast, 73%–88% of prepubertal GD clinic attenders, who receive no intervention, eventually lose their desire to identify with the non-birth sex. Our concern is that the use of puberty blockers may prevent some young people with GD from finally becoming comfortable with the birth sex… In addition, little is known of the safety profile of GnRHa in this context… To halt the natural process of puberty is an intervention of momentous proportions with lifelong medical, psychological and emotional implications. We contend that this practice should be curtailed until we are able to apply the same scientific rigour that is demanded of other medical interventions” inRichards C., Maxwell J., McCune, N. (2019). Use of puberty blockers for gender dysphoria: A momentous step in the dark, in Archives of Disease in Childhood, 104, 611–612.

^[58] “The great majority of adolescents who started GnRHa subsequently started gender-affirming hormones as soon as they were eligible for this treatment… Out of 333 adolescents that had started puberty suppression at the VUmc gender clinic in the Netherlands up until December 2015, 1.9% stopped… concerns have been raised that GnRHa treatment itself may increase the chances of persistence of gender dysphoria… The great majority who had started GnRHa treatment continued with gender-affirming hormones. It is important to take this into account when counseling adolescents who consider this treatment and their parents” in Brik T., Vrouenraets L. J. J. J., de Vries M. C., Hannema S. E. (2020). Trajectories of adolescents treated with gonadotropin-releasing hormone analogues for gender dysphoria, in Archives of Sexual Behavior, 49, 2611–2618.

^[59] “There is also a worry that delaying puberty may lead to increased odds of later medical transition, i.e., that a larger proportion of adolescents treated with GnRHa choose to transition than would have chosen to transition if their puberty had not been delayed… Another related potential risk is that GnRHa provision (but also social transition) might alter the cognitive representation of self, that is, might induce a person to internalize the idea of one self as transgender” in Giordano S., Holm S. (2020). Is puberty delaying treatment ‘experimental treatment’?, in Int J Transgend Health. 2020, n. 21, p. 113–121. 

^[60] “We report the short and medium-term outcomes of a prospective cohort of 44 young people with persistent and severe GD treated with GnRHa resulting in pubertal suppression from mid-puberty for 1–4 years. Young people were considered for recruitment after lengthy At the end of the study, 43 (98%) chose to start cross-sex hormones whilst one young person chose to stop GnRHa and continue with puberty consistent with their birth-registered sex” in Carmichael P., Butler G., Masic U., Cole T. J., De Stavola B. L., Davidson S., Skageberg E. M., Khadr S., Viner R. M. (2021). Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK, in PLOS ONE, February 2, 2021. 

^[61] “A total of 317 binary socially transitioned transgender children… Among those who had begun puberty blockers and/or gender-affirming hormones, only 1 had retransitioned to live as cisgender” in Olson K.R., Durwood L., Horton R., Gallagher N.M., Devor A. (2022). Gender identity 5 years after social transition, in Pediatrics (2022), 150.

^[62]  “For example, four studies confirm that over 95% of children who start puberty blockers, persist in their trans identification and continue to cross-sex hormones. Thus, taking puberty blockers may be in part responsible for the persistence found by the study” in SEGM (Society for evidence based gender medicine), May 6, 2022.  

^[63] “We investigated the proportion of people who continued gender-affirming hormone treatment at follow-up after having started puberty suppression and gender-affirming hormone treatment in adolescence… 720 people were included, of whom 220 (31%) were assigned male at birth and 500 (69%) were assigned female at birth… 704 (98%) people who had started gender-affirming medical treatment in adolescence continued to use gender-affirming hormones at follow-up” in van der Loos  M., Hannema  S.E., Klink  D.T., den Heijer  M., Wiepjes  C.M.  Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands, in Lancet Child Adolesc Health, 2022, 6, 869-875.

^[64] “Puberty-related hormones have wide ranging effects on brain structure, function, and connectivity. Concerns have been raised that hormonal suppression of puberty may permanently alter neurodevelopment. The possible impact of puberty blockade on a young person’s cognition has important implications for the decision to initiate exogenous cross-sex hormones and the capacity to give informed consent. Moreover, it has been suggested that pubertal suppression may alter the course of gender identity development, essentially “locking in” a gender identity that may have reconciled with biological sex during the natural course of puberty. Over 95% of youth treated with GnRH-analogs go on to receive cross-sex hormones. By contrast, 61-98% of those managed with psychological support alone reconcile their gender identity with their biological sex during puberty” in Sarah C.J. Jorgensen, Patrick K. Hunter, Lori Regenstreif, Joanne Sinai, William J. Malone in Puberty blockers for gender dysphoric youth: A lack of sound science (September 2022), in Journal of the American College of Clinical Pharmacy.

^[65] “…on CSH discontinuation rates in adolescents, evaluated according to the “meticulous” Dutch protocol, who had commenced puberty blockers before age 18. People “assigned female at birth” had a CSH discontinuation rate of 1% at a median of 2.3-years follow-up, and those “assigned male at birth” had a 4% discontinuation rate at median 3.5-years follow-up” in Clayton A. (2022). Gender-Affirming Treatment of Gender Dysphoria in Youth: A Perfect Storm Environment for the Placebo Effect—The Implications for Research and Clinical Practice, in Arch Sex Behav., 2023, 52, 483–494.

^[66] “GnRHa was posited to provide space for therapeutic exploration of gender identity, without the pressure of the physical changes accompanying puberty… This claim was plausible, though it was also plausible that stopping normal cognitive, emotional, and sexual development would impede such exploration. In the event, the Dutch clinicians found that the diagnostic test invariably yielded the same result: “none of the [54] patients who were selected for pubertal suppression has decided to stop taking GnRHa”. This might be explained by a rigorous selection process. An alternative explanation is that puberty suppression becomes a self-fulfilling prophecy. Subsequent experience in the Netherlands and in other countries confirms the fact that 96%–98% of children who undergo puberty suppression continue to cross-sex hormones” in Biggs, M. (2022). The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence, in Journal of Sex & Marital Therapy.

^[67] “The current study is based on a retrospective cohort of 1766 children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria… Very few stopped GnRHa (1.4%), mostly because of remission of gender dysphoria”in Wiepjes C.M., Nota N.M., de Blok C.J.M., Klaver M., de Vries A.L.C., Wensing-Kruger S.A., de Jongh R.T., Bouman M.B., Steensma T.D., Cohen-Kettenis P., Gooren L.J.G., Kreukels B.P.C., den Heijer M. (2018). The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets, in The Journal of Sexual Medicine, vol. 20, n. 3, marzo 2023, p. 398–409.

^[68] “The stability of the decision to transition during adolescence has been evaluated… 98% of people who started this treatment in adolescence were using gender-affirming hormones at age 20 years” in Poteat T., Davis A.M., Gonzalez A. (2023). Standards of Care for Transgender and Gender Diverse People, in JAMA Clinical Guidelines Synopsis, May 18, 2023.

^[69] “This finding may imply that GnRHa treatment is used as a start of transition rather than an extension of the diagnostic phase. Only a few individuals (1.6%) discontinued GnRHa… Still, one cannot exclude the possibility that starting GnRHa in itself makes adolescents more likely to continue medical transition… Novel findings are that detransition was very rare and that the majority of people starting GnRHa continued with subsequent GAH” in van der Loos M., Klink D.T., Hannema S.E., Bruinsma S., Steensma T.D., Kreukels B.P.C., Cohen-Kettenis P.T., de Vries A.L.C., den Heijer M., Wiepjes C.M. (2023). Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic- and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol, in The Journal of Sexual Medicine, Volume 20, Issue 3, March 2023, Pages 398–409.