Riassumiamo i contenuti del report “TRATTAMENTO DELLA DISFORIA DI GENERE IN ETÀ PEDIATRICA: REVISIONE DELLE EVIDENZE E DELLE MIGLIORI PRATICHE”, pubblicato il 1° maggio 2025 dal Department of Health and Human Services (USA) e alcune nostre considerazioni sulla situazione italiana anche alla luce della nuova revisione.

I numeri di pagina si riferiscono al documento originale scaricabile qui.

Per approfondire, rendiamo disponibile la traduzione in italiano dei principali estratti dal report Scarica PDF estratti

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Il 1° maggio 2025 il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti ha reso pubblica l’attesa revisione delle evidenze e delle best practice sul trattamento della disforia di genere pediatrica, commissionata da un ordine esecutivo dello scorso 28 gennaio. 

A produrre la revisione, già sottoposta a peer review prima della pubblicazione, è stato un gruppo di medici, esperti di etica medica e un metodologo, divergenti per appartenenza politica e selezionati in base alla loro comprovata adesione ai principi scientifici¹. I nomi degli studiosi al momento non sono stati resi pubblici per preservare l’integrità del processo, in attesa che si svolga anche la revisione paritaria post-pubblicazione.  

Le oltre 400 pagine di revisione sono strutturate in cinque sezioni: contesto (introduzione, terminologia, evoluzione storica della medicina di genere, allontanamento dal modello affermativo a livello internazionale), revisione delle evidenze (panoramica delle revisioni sistematiche, limitazioni delle revisioni sistematiche, evidenze dalla scienza di base e dalla fisiologia, sommario e implicazioni), realtà cliniche (review delle linee guida internazionali, gli Standard di Cura WPATH, il crollo della salvaguardia medica, la risposta delle associazioni mediche), revisioni etiche e psicoterapia.

La revisione delle evidenze

Il cuore del documento, la seconda parte, è costituito dalla revisione completa delle evidenze scientifiche.

La Panoramica delle revisioni sistematiche (Capitolo 5), “esamina le migliori informazioni disponibili riguardo ai rischi, benefici e incertezze degli interventi comunemente utilizzati per affrontare la disforia di genere (GD) nei giovani” (pag. 79).

Cosa si intende con “panoramica delle revisioni sistematiche”?

Le revisioni sistematiche (RS) si collocano al vertice della “gerarchia delle prove” e “una panoramica delle RS applica essenzialmente la metodologia delle RS alle RS stesse, rendendo le RS l’unità di analisi, piuttosto che i singoli studi primari. Nel caso in esame, è stata preparata una panoramica delle RS perché il campo è già saturo di RS, molte delle quali valutano gli stessi studi. Valutando la qualità di queste RS, una panoramica consente una comprensione più chiara della forza complessiva, della coerenza e delle lacune nella base di evidenze.”

Quali revisioni sistematiche sono state oggetto della panoramica?

Le revisioni sistematiche che hanno soddisfatto i criteri di inclusione sono 17, e “esaminavano gli effetti della transizione sociale (n = 2), dei bloccanti della pubertà (n = 9), della terapia ormonale cross-sex (n = 8), della chirurgia (n = 3) e della psicoterapia (n = 5) sui bambini o adolescenti con disforia di genere” (pag. 82).

Gli esiti della panoramica delle revisioni sistematiche per argomento

– Transizione sociale

“I risultati suggeriscono che l’impatto della transizione sociale sulla disforia di genere (GD) a lungo termine, sugli esiti psicologici e sul benessere, e sulle future decisioni di trattamento come ormoni o interventi chirurgici rimane poco compreso” (pag. 86). “Inoltre, gli studi pubblicati spesso non distinguono gli effetti della transizione sociale dagli interventi concomitanti come la psicoterapia o i trattamenti medici, complicando ulteriormente l’interpretazione” (pag. 86).

– Bloccanti della pubertà

“La certezza delle prove è molto bassa per quanto riguarda l’effetto dei bloccanti della pubertà (PB) sulla disforia di genere (GD)..., sul miglioramento della salute mentale e sulla sicurezza” mentre“Ci sono prove di alta certezza che i bloccanti della pubertà (PB) esercitino effetti fisiologici (come la soppressione degli ormoni sessuali) e causino spesso infertilità quando seguiti da ormoni cross-sex (CSH)”.

– Ormoni cross-sex

Anche per quanto concerne gli ormoni cross-sex, utilizzati off-label per indurre cambiamenti fisici nelle caratteristiche sessuali dei giovani con disforia di genere, “la certezza delle prove è molto bassa riguardo all’effetto sulla disforia di genere (GD) o incongruenza, al miglioramento della salute mentale e alle metriche di sicurezza, inclusa la fertilità e la salute delle ossa.” Per contro, “ci sono prove di alta certezza che gli ormoni cross-sex (CSH) esercitino effetti fisiologici” (pag. 88).

– Chirurgia

“La mastectomia mascolinizzante per le adolescenti è l’intervento chirurgico più frequentemente eseguito nel contesto dei giovani con disforia di genere” (pag. 89). “Ci sono prove di alta certezza che la mastectomia sia associata a complicazioni chirurgiche prevedibili come necrosi e cicatrici. La certezza delle prove è molto bassa per quanto riguarda l’effetto della chirurgia sulla disforia di genere (GD) o incongruenza, il miglioramento della salute mentale inclusa la suicidalità e la depressione, e i risultati a lungo termine come la funzione sessuale, la qualità della vita e il rimpianto” (pag. 89).

– Psicoterapia

Il documento rileva che la psicoterapia per il trattamento dei giovani con disforia di genere “è sia riconosciuta come uno strumento importante, sia stigmatizzata se il suo obiettivo è la risoluzione della disforia di genere” (pag. 90). Gli approcci utilizzati sono eterogenei e, come rilevato anche dalla Cass Review, mancano ricerche robuste che potrebbero far comprendere quali approcci terapeutici possano essere più̀ o meno efficaci. L’eterogeneità delle prestazioni erogate ha limitato la generalizzabilità delle prove e portato a una certezza delle prove molto bassa per i risultati sulla salute mentale, mentre non sono stati riportati danni.

In generale, “questa panoramica sintetizza le migliori prove cliniche disponibili dai dati a livello di popolazione, evidenziando un modello coerente tra gli interventi per bambini e adolescenti con disforia di genere (GD). I benefici e i danni della transizione sociale rimangono sconosciuti; i bloccanti della pubertà̀ (PB), gli ormoni cross-sex (CSH) e le chirurgie producono costantemente determinati effetti fisici e fisiologici; e c’è una notevole incertezza riguardo ai loro impatti psicologici e sulla salute a lungo termine” (pag. 96).

I limiti delle revisioni sistematiche

Il rapporto suggerisce che, a fronte di una qualità delle prove “molto bassa” a sostegno dei benefici degli interventi utilizzati nella transizione medica pediatrica (che non ha impedito una rapida diffusione della pratica), è necessario “un ulteriore esame dei potenziali danni al fine di giungere a una corretta comprensione del rapporto rischio/beneficio” (pag. 97).

Questo anche perché “… l’assenza di prove di rischi negli studi pubblicati non equivale a una prova dell’assenza di rischi”.

Riguardo alla transizione medica pediatrica, una “ulteriore incertezza deriva dal fatto che, negli studi, i bloccanti della pubertà sono seguiti da ormoni del sesso opposto (CSH) in oltre il 90% dei casi; questa terapia combinata di fatto introduce nuovi e potenzialmente gravi rischi (ad esempio, per quanto riguarda la fertilità) e non è mai stata sottoposta ad alcuna sperimentazione clinica regolamentata dalla FDA per nessuna popolazione. Inoltre, la ricerca mostra che quando le prove a sostegno di un particolare uso off-label sono di certezza molto bassa, come nel caso della transizione pediatrica di genere, il rischio già elevato di effetti avversi associati all’uso off-label è ulteriormente aumentato”.

Come puntualizza il report, le revisioni sistematiche sono notoriamente più efficaci nell’individuare i benefici rispetto ai rischi e, infatti, non sono adatte a individuare complicanze o effetti avversi, a meno che non cerchino specificamente i danni. 

Come mai le prove sui danni non sono state ricercate e come procedere

“Ciò è dovuto al debutto relativamente recente e alla rapida crescita del campo della medicina pediatrica di genere, alla tendenza degli studi osservazionali, prevalentemente a breve termine, a concentrarsi sui benefici e a sottostimare i danni, nonché al bias di pubblicazione. L’EBM (medicina basata sulle prove) sottolinea il ruolo delle migliori prove disponibili. Per ovviare alla limitata capacità delle revisioni sistematiche di individuare i danni, i decisori devono prendere in considerazione altre fonti di informazioni scientifiche.” (pag. 107-108).

Le altre fonti di informazione scientifiche (scienza di base e fisiologia)

Quando, come in questo caso, gli studi clinici non sono sufficienti per informare sui rischi di un trattamento, si rende necessario integrare con prove affidabili provenienti da altre fonti, comprese le scienze di base, per giungere a una comprensione più informata degli effetti plausibili degli interventi. “Nel caso della transizione medica pediatrica, ciò comporta la considerazione della fisiologia umana, dello sviluppo e dei meccanismi d’azione ben consolidati dei farmaci utilizzati. La considerazione di tali prove è in linea con il requisito fondamentale della medicina basata sull’evidenza: l’uso giudizioso delle “migliori prove disponibili” (pag. 109).

Con questo preciso intento, il documento dell’HHS approfondisce i seguenti aspetti:

• sviluppo puberale normale e meccanismi d’azione degli interventi di transizione medica pediatrica; 
• trattamento della pubertà precoce centrale con i bloccanti della pubertà;
• implicazioni biologicamente plausibili dell’uso dei bloccanti della pubertà per arrestare la pubertà normale e degli ormoni cross-sex (CSH); 
• implicazioni chirurgiche, in particolare quando lo sviluppo puberale è stato arrestato;
• rischi psicologici derivanti dall’intervento di transizione medica pediatrica alla luce delle conoscenze attuali sullo sviluppo dei bambini e degli adolescenti.

Di seguito alcune delle evidenze affidabili riscontrate dagli autori e riportate nel documento.

“L’uso dei bloccanti della pubertà per arrestare la pubertà normale induce efficacemente l’ipogonadismo ipogonadotropo (HH) … Se non trattato, la ricerca clinica dimostra che l’HH è associato a una serie di rischi, tra cui l’infertilità e la diminuzione della densità minerale ossea, con un aumento del rischio di osteoporosi e fratture” (pag. 112-113).

“Sebbene i bloccanti della pubertà per la disforia di genere siano generalmente indicati per un uso a breve termine (circa due anni), questo intervallo di tempo può essere notevolmente più lungo per alcuni pazienti” (pag. 113).

“…nella transizione medica pediatrica (PMT), i pazienti vengono mantenuti in una fase prepuberale o puberale precoce mentre i loro coetanei progrediscono dal punto di vista dello sviluppo. Ciò può avere potenziali conseguenze sullo sviluppo psicosociale dell’adolescente” (pag. 113).

“La pubertà è riconosciuta come periodo critico per il raggiungimento del picco di massa ossea… Il mancato raggiungimento del picco di densità ossea può comportare un aumento del rischio di osteopenia, osteoporosi e fratture in età avanzata, comprese fratture debilitanti della colonna vertebrale e dell’anca” … “La ricerca olandese originale ha riconosciuto la possibilità di un effetto negativo sulla mineralizzazione ossea” (pag. 113-114).

“Una recente revisione della letteratura ha concluso che l’effetto dei bloccanti della pubertà sullo sviluppo neurocognitivo è sconosciuto, ma che ‘esistono alcune prove di un impatto negativo della soppressione puberale sul QI [quoziente intellettivo] nei bambini’” (pag. 114-115). 

“Se le gonadi vengono arrestate in uno stato immaturi a causa dell’uso prolungato di bloccanti della pubertà e questo è seguito dalla somministrazione di ormoni cross-sex, non esiste un meccanismo fisiologico comprovato attraverso il quale la fertilità possa essere ripristinata in modo affidabile. La probabilità di infertilità permanente sarà notevolmente aumentata” (pag. 116).

“Sono state sollevate preoccupazioni circa le potenziali conseguenze della transizione medica pediatrica (PMT) sulla funzione sessuale, in particolare per quanto riguarda la capacità di provare piacere sessuale e raggiungere l’orgasmo” … “Nonostante queste preoccupanti osservazioni cliniche, vi è una notevole carenza di ricerche sui risultati della funzione sessuale in questa popolazione. La possibilità di anorgasmia e disfunzioni sensoriali merita una seria considerazione, soprattutto data la natura irreversibile di alcuni interventi e la centralità della salute sessuale per la qualità della vita complessiva” (pag. 117-118).

Con l’assunzione di ormoni cross-sex, i “cambiamenti fisici riflettono la risposta del corpo a livelli insolitamente elevati di steroidi sessuali, non lo sviluppo puberale dell’altro sesso” (pag. 118).

“Le linee guida ES per la somministrazione di ormoni cross-sex nelle femmine raccomandano livelli di testosterone compresi tra 320 e 1000 ng/dL” … “Queste concentrazioni rappresentano un aumento da sei a 100 volte superiore alle norme fisiologiche per le donne, inducendo iperandrogenismo. L’iperandrogenismo è anche associato a rischi per la salute” (pag. 119).

“L’uso di testosterone provoca cambiamenti istopatologici nel tratto riproduttivo femminile. Dato il potenziale rischio, sebbene non ben definito, di cancro nell’apparato riproduttivo femminile, le linee guida ES raccomandano che “gli operatori sanitari determinino la necessità medica di un’isterectomia totale laparoscopica come parte di un intervento chirurgico di conferma del genere per prevenire il cancro dell’apparato riproduttivo”… “Il testosterone può causare atrofia degli organi riproduttivi, tra cui assottigliamento e atrofia dell’epitelio vaginale, dolore e fastidio pelvico persistenti, e disfunzione del pavimento pelvico” (pag. 120).

“L’iperestrogenemia è definita come livelli elevati di estrogeni nel sangue, come l’estradiolo, al di sopra dell’intervallo fisiologico normale. Nei maschi, l’intervallo di riferimento standard per l’estradiolo è circa 60–190 pg/mL. Alcune condizioni patologiche sono note per causare un eccesso di estrogeni. Ad esempio, alcuni tumori surrenali possono aumentare i livelli di estrogeni di un fattore da 3 a 10. Nella transizione medica pediatrica (PMT), livelli di estrogeni suprafisiologici vengono intenzionalmente indotti attraverso l’uso off-label di alte dosi di estrogeni” (pag. 119-120).

“L’uso di estrogeni in conformità con le linee guida dell’ES e di WPATH provoca un’alterazione della normale produzione di testosterone e cambiamenti istologici anomali significativi nel sistema riproduttivo maschile. Questi risultati indicano una ristrutturazione strutturale diffusa del tessuto testicolare in risposta all’esposizione prolungata ai livelli elevati di estrogeni utilizzati nella transizione medica” (pag. 121).

“Tra i rischi a lungo termine più significativi associati alla terapia ormonale cross-sex (CSH) vi è un aumento dei fattori di rischio cardiovascolare. Una revisione del 2018 ha rilevato che i pazienti in trattamento con CSH avevano un rischio elevato di infarto e mortalità cardiovascolare rispetto ai controlli. Si ritiene che ciò derivi dagli effetti del testosterone sui fattori metabolici sottostanti correlati al rischio cardiovascolare. Nelle donne, il testosterone può causare aumento della pressione sanguigna, policitemia e alterazioni aterogeniche del profilo lipidico. Studi longitudinali sulla sindrome premestruale hanno riportato aumenti dell’indice di massa corporea (BMI) derivanti da terapia ormonale cross-sex (CSH) e bloccanti della pubertà (PB). Sono state riportate anche alterazioni aterogeniche del profilo lipidico”. (pag. 121-122) 

“Per quanto riguarda la policitemia, si sa che livelli elevati di ematocrito aumentano la viscosità del sangue, aumentando il rischio di complicanze tromboemboliche e cardiovascolari. Tra le donne, anche modesti aumenti dei livelli di ematocrito sono stati associati in modo indipendente a un maggior rischio di malattie cardiovascolari, eventi coronarici e mortalità correlata al sistema cardiovascolare. Nei maschi che assumono estrogeni, studi hanno mostrato un aumento del rischio di eventi cardiovascolari come tromboembolismo venoso e ictus (pag. 122).

“In entrambi i sessi, l’uso della terapia ormonale cross-sex (CSH) può essere associato a una mortalità precoce.” …. “Vi è anche qualche preoccupazione riguardo a un possibile aumento del rischio di cancro al seno e alle ovaie. Nei maschi, alcuni studi suggeriscono che l’estrogeno possa aumentare la probabilità di sviluppare sclerosi multipla e cancro alla tiroide, e che possa portare a una diminuzione del volume cerebrale. Tuttavia, la ricerca in questi ambiti è ancora preliminare. Sebbene il cancro al seno sia raro nei nati maschi, i dati suggeriscono che la terapia con estrogeni ad alte dosi aumenta questo rischio” (pag. 122).

“WPATH fornisce un elenco dettagliato di interventi chirurgici che considera trattamenti appropriati per la disforia di genere (GD). Tutti gli interventi chirurgici comportano dei rischi, alcuni dei quali sono amplificati quando l’intervento segue le terapie ormonali cross-sex (PB e CSH). Inoltre, le chirurgie per rimuovere organi sani e funzionanti introducono un insieme unico di danni iatrogeni che non si riscontrano in altre aree della medicina”. (pag. 123) 

L’uso di interventi endocrini colpisce diversi organi e apparati oltre all’apparato riproduttivo. Inoltre, la transizione medica pediatrica (PMT) comporta rischi psicologici”. (pag. 124) 

“L’etichettatura obbligatoria della FDA per il testosterone mette in guardia sul potenziale abuso, sottolineando che: “Il testosterone è stato oggetto di abuso, in genere a dosi superiori a quelle raccomandate per l’indicazione approvata … L’abuso di steroidi androgeni anabolizzanti può portare a gravi reazioni avverse cardiovascolari e psichiatriche”. Questi effetti sono stati segnalati in soggetti di sesso maschile e femminile, compresi gli adolescenti” (pag. 124).

“In un’analisi del database del Sistema di Segnalazione Eventi (FAERS) dell’FDA per le persone che utilizzano la terapia ormonale cross-sex (CSH) per la transizione medica, l’88% delle reazioni avverse al farmaco è stato classificato come grave. …Tra le 83 segnalazioni riguardanti donne che assumevano testosterone, l’87,8% degli eventi è stato considerato grave, con due decessi segnalati (2,4%) e 25 ricoveri ospedalieri (30,5%). I danni psicologici segnalati includevano ansia, depressione, sbalzi d’umore, ideazione e comportamento suicidari, aggressività, dissociazione e autolesionismo. Sono stati documentati anche sintomi più gravi, come comportamento antisociale e ideazione omicida” (pag. 124-125).

“Uno studio separato condotto in Svezia… ha anche rilevato che gli adulti che avevano completato la transizione medica e chirurgica avevano 19 volte il tasso di decessi per suicidio e quasi tre volte il tasso di mortalità̀ per tutte le cause e di ricoveri psichiatrici rispetto ai controlli abbinati per età e sesso. Tassi elevati di suicidio (rispetto alla popolazione generale) sono stati riportati anche in altri studi. È impossibile determinare una causalità̀ basandosi su questi dati, anche in parte a causa della presenza di fattori confondenti come condizioni mentali concomitanti” (pag. 125).

“L’affermazione diffusa secondo la quale i tassi di detransizione e di rimpianto sarebbero estremamente bassi non è supportata dalle evidenze” (pag.126).

“Quattro studi di coorte basati sulla popolazione hanno rilevato che le persone transgender sembrano avere un rischio di mortalità più elevato rispetto ai membri della popolazione generale di età e sesso simili. Negli Stati Uniti, i dati delle assicurazioni private dal 2011 al 2019 indicavano che le persone transgender avevano quasi il doppio delle probabilità di morire rispetto ai controlli della popolazione appaiati per età e sesso” (pag. 127). “Questi studi supportano ulteriormente un atteggiamento prudente nei confronti della transizione medica pediatrica (PMT), soprattutto perché lo studio di coorte olandese ha rilevato che, nonostante i cambiamenti nell’assistenza alla popolazione transgender nell’arco di cinque decenni, l’elevato rischio di mortalità è rimasto invariato, non è diminuito” (pag. 127-128).

La revisione delle prove in sintesi 

Ciò che emerge dalla revisione è che anche se “gli interventi medici e chirurgici per bambini e adolescenti con disforia di genere sono ampiamente promossi come essenziali e persino salvavita… la base di prove non supporta conclusioni forti sulla loro efficacia nel migliorare la salute mentale o ridurre la disforia di genere. È necessaria un’analisi della plausibilità biologica dei danni, che suggerisce che alcuni danni a breve e lungo termine sono probabili (in alcuni casi attese) conseguenze del trattamento” (pag. 129). 

“Alcuni dei danni plausibili della transizione medica pediatrica sono seri. La probabilità di infertilità quando i bloccanti della pubertà vengono somministrati nella fase iniziale della pubertà e seguiti da ormoni cross-sex non va dimostrata in un trial clinico. Questo perché il meccanismo è ben compreso e condurre un trial sarebbe equivalente a un test “paracadute” non etico. L’analisi di tutti i dati disponibili descritti in questa sezione della Revisione suggerisce che il profilo rischio/beneficio degli interventi medici e chirurgici per bambini e adolescenti con disforia di genere è sfavorevole” (pag. 130). 

“A livello individuale, la decisione condivisa deve essere basata sulla trasparenza. Questo significa che i pazienti e le loro famiglie devono essere completamente informati, non solo sugli interventi disponibili, ma anche sui loro potenziali benefici, danni, alternative, opzioni e la certezza o incertezza delle prove a supporto” (pag. 130).

Le linee guida di pratica clinica

La revisione dell’HHS include una sezione sulle linee guida che trattano l’assistenza ai giovani affetti da disforia di genere, introducendo a livello metodologico ciò che caratterizza le “linee guida affidabili basate sull’evidenza” e fornendo un’analisi della qualità delle linee guida esistenti nel campo della medicina di genere pediatrica. Tale disamina si basa sulla revisione sistematica condotta dai ricercatori dell’Università di York per informare lo sviluppo della Cass Review, che ha identificato 23 linee guida cliniche e ne ha valutate 21 in base al rigore metodologico e alla qualità.

“L’analisi di York ha rivelato tre risultati principali: 1) tutte le linee guida, ad eccezione di due (provenienti dalla Svezia e dalla Finlandia), sono state ritenute inaffidabili a causa di gravi deviazioni dagli standard metodologici per lo sviluppo di linee guida affidabili; 2) la maggior parte dei documenti di orientamento internazionali si è basata in larga misura sulle linee guida WPATH e Endocrine Society (ES), che a loro volta erano strettamente collegate tra loro attraverso autori comuni e con WPATH che fungeva da sponsor per lo sviluppo delle linee guida ES; e 3) nessuno dei tre documenti di orientamento che hanno plasmato l’approccio degli Stati Uniti alla disforia di genere pediatrica è affidabile a causa di gravi problemi nella metodologia di sviluppo.” (pag. 136).

“Le revisioni condotte in modo rigoroso dimostrano costantemente che solo poche linee guida, in particolare quelle di Finlandia e Svezia, soddisfano standard elevati per processi decisionali clinici basati su prove” (pag. 150).

“Al contrario, molte linee guida internazionalmente influenti, tra cui quelle di WPATH, della Endocrine Society e dell’American Academy of Pediatrics, sono state criticate per notevoli carenze metodologiche e conflitti di interesse, risultando in raccomandazioni non supportate in modo affidabile da prove rigorose” (pag. 150).

Cosa raccomandano le uniche due linee guida risultate affidabili?

“Entrambe le linee guida raccomandano che la psicoterapia – non gli ormoni o le chirurgie – dovrebbe essere lo standard di cura per i giovani con disforia di genere (GD), e che qualsiasi uso di ormoni dovrebbe essere limitato alla ricerca supervisionata a livello nazionale o a circostanze eccezionali” (pag. 145).

WPATH, gli Standard di Cura 8 (SOC-8) e l’abbandono delle cautele del protocollo olandese

“Come mostrato nel Capitolo 9, le linee guida emesse dall’Associazione Professionale Mondiale per la Salute dei Transgender (WPATH) sono state classificate tra le più basse in termini di qualità e non sono state raccomandate per l’implementazione da revisioni sistematiche delle linee guida. Nonostante la loro mancanza di affidabilità, per più di un decennio le linee guida WPATH hanno costituito il fondamento dell’infrastruttura sanitaria per i giovani con disforia di genere negli Stati Uniti” (pag. 151).

Il documento dell’HHS descrive il ruolo centrale di WPATH nella definizione del trattamento dei giovani con disforia di genere nelle strutture sanitarie statunitensi e ne descrive la pervasività in tutti gli aspetti dell’assistenza sanitaria, compresa la formazione clinica, la prestazione delle cure e le decisioni di rimborso da parte degli assicuratori privati e pubblici. Non da ultimo, si evidenziano le gravi criticità (conflitti di interesse, soppressione di prove, manipolazione del linguaggio, ridefinizione delle necessità mediche) nello sviluppo delle linee guida SOC-8, fino all’eliminazione di tutti i requisiti minimi di età per gli interventi endocrini e chirurgici (ad eccezione della falloplastica) nei minori.

La revisione fa emergere come “il protocollo olandese originale, alla base della transizione medica pediatrica, abbia subito una trasformazione negli Stati Uniti, diventando un processo ‘guidato dal bambino’ in cui gli ‘obiettivi di incarnazione’ personali del paziente costituiscono la base per la determinazione della ‘necessità medica’” (pag. 182). 

Il percorso è stato reso sempre più rapido e la valutazione sempre meno approfondita tanto che “alcuni membri di WPATH hanno ammesso apertamente di aver rinunciato anche a valutazioni psicologiche minime e di essersi mossi rapidamente verso interventi ormonali”… “Nel 2020, una presentazione a una conferenza canadese ha riportato che, tra le cliniche di medicina di genere pediatrica intervistate, la metà non richiedeva alcuna valutazione della salute mentale prima dell’inizio degli interventi ormonali” (pag. 190).

Sebbene “nelle dichiarazioni pubbliche, i sostenitori e gli operatori della transizione medica pediatrica sono soliti dichiarare che la valutazione funzioni come “filtro” medico, suggerendo che i bloccanti della pubertà (PB), gli ormoni cross-sex (CSH) e gli interventi chirurgici vengano offerti con cautela e solo a pazienti che ne abbiano realmente bisogno” (pag. 196) negli ultimi anni si sono fatti avanti diversi informatori interni alle strutture con testimonianze che raccontano realtà del tutto diverse e la revisione ne riporta alcuni esempi. 

Riguardo al ruolo delle associazioni mediche e di salute mentale (MMHA), gli autori documentano una serie di situazioni e considerazioni che suggeriscono come “nel campo della medicina di genere pediatrica, le principali MMHA hanno allineato le proprie prassi cliniche e posizioni politiche a WPATH SOC-8. A causa di tale incondizionato affidamento, le principali associazioni mediche e di salute mentale (MMHA) hanno ereditato molte delle carenze metodologiche ed etiche rilevate nel processo di produzione delle linee guida WPATH. Di conseguenza, i problemi originati all’interno di WPATH non sono rimasti isolati, ma si sono propagati attraverso le MMHA, contribuendo a un’erosione più ampia degli standard clinici, del rigore scientifico e del dibattito accademico” (pag. 211).

Considerazioni etiche

Nel discutere il ricorso alla transizione medica pediatrica in bambini e adolescenti fisicamente sani, la domanda che ha guidato la stesura della sezione relativa all’etica è “se la somministrazione di interventi ormonali o chirurgici per questi scopi mutevoli e talvolta contraddittori sia coerente con i principi ben consolidati di etica medica. Nonostante la posta in gioco sia alta – dal punto di vista medico, sociale, politico e giuridico – questa questione urgente ha ricevuto relativamente poca attenzione critica da parte dei bioeticisti”.

Attraverso la disamina di diversi aspetti cruciali, come la possibilità di ottenere un consenso davvero informato da un minore o da genitori sotto pressione, il principio etico alla base della medicina di fare il bene e non fare il male, il rispetto dell’autonomia del paziente senza assoggettarlo a interventi che comportano rischi non necessari, l’interesse medico superiore del bambino, gli autori arrivano a una serie di considerazioni sul rapporto rischi/benefici della transizione medica pediatrica:

“Per adempiere ai loro doveri di non maleficenza e beneficenza, i medici devono assicurare, per quanto ragionevolmente possibile, che qualsiasi intervento che offrono ai pazienti abbia profili di rischio/beneficio clinicamente favorevoli rispetto all’insieme delle alternative disponibili, che include il non fare nulla” (pag. 221).

“…le migliori prove disponibili indicano che i bloccanti della pubertà, gli ormoni cross-sessuali e la chirurgia non hanno dimostrato di migliorare i risultati della salute mentale. Allo stesso tempo, c’è un crescente riconoscimento dei rischi e dei danni associati alla transizione medica pediatrica (PMT), che sono supportati dalla ricerca clinica o fondati su una teoria biologica consolidata” (pag. 221).

“Possiamo essere certi, nel senso comune del termine, che questi interventi causano danni, anche se non disponiamo di prove di “elevata certezza” nel senso tecnico impiegato nella medicina basata sull’evidenza. Non abbiamo bisogno dei risultati di studi clinici randomizzati controllati per essere certi che la rimozione del seno di un’adolescente eliminerà o comprometterà sostanzialmente la capacità di allattare al seno. Né abbiamo bisogno di studi clinici randomizzati controllati (RCT) per stabilire che i bloccanti della pubertà (PB) e gli ormoni sessuali incrociati (CSH) bloccano la crescita del pene, aumentando i rischi associati a futuri interventi chirurgici. E oltre a qualsiasi revisione sistematica degli studi pubblicati, la fisiologia umana di base indica che bloccare la pubertà allo stadio 2 di Tanner e in seguito con ormoni sessuali incrociati avrà un impatto negativo sulla fertilità” (pag. 223).

“…la ricerca sulla transizione medica pediatrica (PMT) si è concentrata in gran parte sui potenziali benefici per la salute mentale, con meno attenzione ai potenziali danni fisici, aggravando il problema del bias di pubblicazione” … ”…l’obbligo di evitare gravi danni giustifica un approccio precauzionale, in particolare in assenza di prove di una minaccia proporzionalmente grave per la salute del paziente senza l’intervento” (pag. 223).

“L’uso off-label di un intervento è talvolta giustificabile sulla base di studi dell’intervento in una diversa popolazione di pazienti o per una diversa indicazione. Tale uso può essere giustificato quando vi è una ragionevole aspettativa di beneficio, quando non ci sono alternative superiori e quando si prevede che la prognosi, in assenza di intervento medico, sia peggiore per il paziente rispetto agli effetti negativi del farmaco off-label. Questa non è decisamente il caso della transizione medica pediatrica” (pag. 225).“E in ogni caso, è ampiamente riconosciuto che i medici non sono in grado di distinguere i pazienti la cui disforia di genere persisterà da quelli la cui disforia di genere si risolverà. Inoltre, ci sono preoccupazioni sul ruolo che la medicalizzazione stessa può svolgere nel contribuire alla persistenza delle condizioni trattate, mentre sono disponibili interventi meno invasivi e meno rischiosi” (pag. 225).

La prescrizione di questi interventi a una popolazione vulnerabile dal punto di vista medico e sociale solleva anche tematiche di giustizia, spesso citate dai sostenitori della transizione medica pediatrica. A tal proposito il documento sottolinea l’ingiustizia insita nel “sottoporli a seri interventi ormonali e chirurgici privi di un profilo rischio/beneficio favorevole. In effetti, sembra particolarmente ingiusto sottoporre i giovani alle prese con complesse sfide psichiatriche, di sviluppo neurologico e psicosociali ai danni associati a questi interventi.” (pag. 226). Un’ulteriore considerazione riguarda il rischio di incorrere nell’oscuramento diagnostico, “una forma di pregiudizio che porta i medici ad attribuire erroneamente i sintomi di una condizione a una diversa condizione precedentemente diagnosticata” (pag. 226). “Nel contesto della transizione medica pediatrica (PMT), la preoccupazione è che la diagnosi di disforia di genere tenda a oscurare le cause di disagio ed escludere altre esigenze di assistenza per la salute mentale, in particolare quando i pazienti vengono indirizzati a cliniche specializzate di genere” (pag. 227).

Salute mentale dei giovani, aumento dei casi e riflessioni sul ruolo della psicoterapia per la disforia di genere

“L’inizio della pubertà coincide spesso con una maggiore sensibilità alle dinamiche sociali e all’immagine di sé, insieme a una crescente vulnerabilità allo stress e all’ansia. La regolazione emotiva può diventare difficile per gli adolescenti che affrontano le complessità della formazione dell’identità e delle relazioni con i coetanei”.

“Nel 2021, l’American Academy of Pediatrics (AAP), l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) e la Children’s Hospital Association hanno dichiarato lo “stato di emergenza nazionale per la salute mentale dei bambini”. Si è registrato un aumento di sintomatologie di depressione, ansia, disperazione e autolesionismo tra i giovani, peggiorate durante la pandemia di COVID-19 e relativi lockdown. Una tendenza rilevata a partire dal 2010, ovvero da quando “gli adolescenti hanno meno interazioni sociali di persona con i coetanei rispetto alle generazioni precedenti”. Ricercatori e teorici, per spiegare il deterioramento della salute mentale dei giovani, hanno individuato alcuni fattori potenziali, quali “l’iperprotezione dei genitori, il declino del gioco libero e l’ubiquità degli smartphone e dei social media. Nel 2023, il Surgeon General ha pubblicato un avviso sui social media e la salute mentale dei giovani, che ha richiamato l’attenzione sui potenziali rischi associati all’uso dei social media da parte di bambini e adolescenti.

In questo contesto preoccupante, “le influenze sociali hanno plausibilmente contribuito al drammatico aumento degli adolescenti che si rivolgono alle cliniche di medicina di genere pediatrica negli ultimi dieci anni. Il bisogno di appartenenza e accettazione degli adolescenti può essere soddisfatto dalle comunità online e dagli spazi incentrati sull’identità. Il crescente uso di etichette identitarie come “transgender” e “non binario” tra gli adolescenti è un argomento importante per la ricerca nelle scienze sociali. Nell’attuale contesto sanitario statunitense, un’auto-etichettatura di questo tipo aumenta la probabilità che un giovane cerchi aiuto presso una clinica di medicina di genere, dove la transizione medica può essere raccomandata già al primo appuntamento”.

“Nella ricerca olandese, che è alla base dell’approccio contemporaneo della transizione medica pediatrica, lo psicoterapeuta ha occupato un ruolo essenziale. L’approccio olandese originale prevedeva un intenso processo di valutazione. Il protocollo richiedeva agli adolescenti che iniziavano la transizione medica di continuare a ricevere cure regolari per la salute mentale” (pag. 247). “Tuttavia, nella medicina di genere pediatrica, i team multidisciplinari spesso non funzionano come nel modello collaborativo appena descritto… In alcuni protocolli, il professionista della salute mentale che visita il minore con disforia di genere compila un modello prestampato che viene consegnato all’endocrinologo, per la prescrizione ormonale, o al chirurgo che effettua l’operazione” (pag. 247 – 248).

“Alcuni importanti sostenitori della transizione medica pediatrica (PMT) affermano che i bambini e gli adolescenti non necessitano di alcuna valutazione della salute mentale prima dell’inizio di interventi ormonali o chirurgici” (pag. 248).

I tre Paesi europei – Svezia, Finlandia e Inghilterra- che hanno condotto revisioni sistematiche indipendenti delle prove “hanno concluso che i rischi della medicalizzazione possono superare i benefici per i bambini e gli adolescenti con disforia di genere e di conseguenza hanno fortemente limitato l’accesso agli interventi medici di transizione di genere per i minori. Tutti e tre i Paesi ora suggeriscono approcci tradizionali legati alla cura della salute mentale e hanno iniziato ad impegnarsi per modificare la percezione di “straordinarietà” della disforia di genere. La psicoterapia diventa il trattamento di prima linea raccomandato, come lo è per tutti i disagi psicologici sulla base delle prassi della “gestione conservativa…”  (pag. 249).

“La psicoterapia è l’intervento meno invasivo per affrontare il disagio psicologico, indipendentemente dalla sua eziologia, ed è stata riconosciuta come lo standard internazionale per la cura di un’ampia gamma di problematiche legate alla salute mentale. Tuttavia, non ci sono evidenze dell’efficacia della psicoterapia per la disforia di genere (GD)… ci sono molteplici ragioni che hanno causato la scarsità di dati e “c’è stata una mancata considerazione sistematica di come gli interventi psicosociali dovrebbero essere utilizzati e della ricerca legata alla loro efficacia” (pag.250).

“I pazienti che si rivolgono alle cliniche di medicina pediatrica di genere oggi hanno una serie di disturbi dello sviluppo neurologico e disturbi legati alla salute mentale in comorbilità̀ tra cui depressione, ansia, disturbi alimentari, autolesionismo e suicidalità. Alcuni studi suggeriscono che, in oltre il 70% dei casi, altre diagnosi del Manuale diagnostico del disagio mentale sono apparse prima della disforia di genere. Dal punto di vista eziologico, la relazione tra la disforia di genere (GD) e l’alto tasso di problematiche legate alla salute mentale concomitanti in questa popolazione non è chiara” (pag.251).

“Mancano evidenze su approcci alternativi per la gestione del disagio di genere ed è difficile ottenere informazioni sulla pratica clinica di routine o sui percorsi di cura per i bambini e i giovani che non ricevono interventi medici. Deve essere sviluppato un percorso clinico esplicito per gli interventi non medici, nonché una strategia di ricerca per valutarne l’efficacia…”

“…la panoramica ha identificato due revisioni ritenute affidabili … e ha osservato che “nessuna delle due ha suggerito che vi sia un’indicazione di danno dalla psicoterapia“. 

“Sebbene la psicoterapia per la disforia di genere (GD) sia descritta come “neutrale” e “imparziale”, alcuni sostenitori della transizione medica pediatrica (PMT) dichiarano che tali approcci “esplorativi” sono equivalenti alle pratiche di conversione” (pag. 255).

“I critici della psicoterapia esplorativa per la disforia di genere (GD) affermano che i terapeuti stanno cercando di “promuovere identità di genere che sono allineate con il sesso della persona assegnato alla nascita”. Una descrizione meno teorica sarebbe che alcuni terapisti stanno cercando di aiutare i bambini e gli adolescenti a venire a patti con i loro corpi. Il disagio con il corpo sessuato o con le aspettative sociali basate sul sesso è comune durante la pubertà e l’adolescenza. Per questo e altri motivi, caratterizzare come “terapia di conversione” qualsiasi approccio incentrato sulla riduzione del disagio di un minore riguardo al proprio corpo o ruolo sociale è un espediente retorico problematico e potenzialmente dannoso” (pag. 255 – 257).

“Sfortunatamente, gli sforzi per fare ricerca sull’influenza di fattori culturali e sociali, traumi o condizioni di salute mentale concomitanti alla disforia di genere (GD) sono stati definiti come “dannosi”.

In definitiva

La relazione degli studiosi americani denuncia la “rapida espansione e implementazione di un protocollo clinico privo di una sufficiente giustificazione scientifica ed etica” nonché l’inerzia dei professionisti e delle associazioni mediche nel rivalutare la bontà dell’approccio di “affermazione del genere” nemmeno “di fronte a prove schiaccianti del fatto che questo protocollo non fornisse i benefici per la salute promessi e che altri Paesi stessero modificando le proprie politiche in modo appropriato”. (pag. 266) 

Un vero e proprio fallimento nei confronti di giovani pazienti vulnerabili.

Considerazioni di GenerAzioneD

Il rapporto dell’HHS riflette il crescente consenso internazionale sul fatto che il trattamento medico dei giovani con disagio di genere sia andato troppo oltre rispetto alle evidenze scientifiche disponibili. Riconoscendo l’urgente necessità di proteggere giovani pazienti vulnerabili da interventi non provati e potenzialmente dannosi, la revisione statunitense è in linea con le riforme già in corso in diversi Paesi europei, per primi i Paesi scandinavi e il Regno Unito, dove i modelli di assistenza hanno subito un netto dietro-front rispetto all’adozione del Protocollo Olandese e del modello di “affermazione del genere”.

GenerAzioneD sostiene le conclusioni del rapporto dell’HHS e invita il governo italiano a commissionare una revisione altrettanto rigorosa e indipendente dell’approccio alla medicina di genere pediatrica nel nostro Paese, dove i protocolli adottati dai servizi specialistici degli ospedali pubblici tuttora seguono l’approccio affermativo ispirandosi alle linee guida di WPATH (si veda il portale istituzionale www.infotrans.it dell’Istituto Superiore di Sanità), e dove, nella nostra esperienza di genitori di bambini e adolescenti con disforia di genere, non viene garantita un’adeguata assistenza psicologica, ma solo un accompagnamento verso la transizione sociale, medica e chirurgica a tutti coloro che la richiedono.

È necessaria e urgente una valutazione trasparente e basata su prove scientifiche per garantire che le politiche e le pratiche di assistenza ai minori che presentano problematiche relative al proprio genere rispettino i più elevati standard di integrità scientifica, etica medica e tutela dei minori. La salute e il futuro di tanti giovani vulnerabili dipendono da questo.

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¹ https://www.hhs.gov/press-room/gender-dysphoria-report-release.html