Il sistema sanitario inglese prosegue nella revisione delle linee guida sul trattamento della disforia

Dopo aver disposto la chiusura del Gender Identity Development Service (GIDS), con sede presso il Tavistock and Portman NHS Foundation Trust di Londra, a causa delle comprovate accuse di aver adottato un uso disinvolto di ormoni bloccanti della pubertà e di aver fornito cure fortemente invasive e inadeguate ai bambini e giovani affetti da disforia di genere, il sistema sanitario pubblico inglese, meglio noto con l’acronimo NHSE (National Health Service England), ha deciso di commissionare una revisione indipendente sullo stato dell’assistenza sanitaria a bambini e giovani disforici[1].

Nell’attesa che la Dr.ssa Cass e l’equipe di medici del Royal College of Paediatrics and Child Health licenzino la versione conclusiva della revisione al modello di cura della disforia di genere, l’NHSE ha predisposto nuovi modelli di servizio e continua a fornire indicazioni sul corretto approccio da adottare nei confronti di bambini e ragazzi che manifestano un disagio disforico, propendendo per un approccio più cauto teso ad esplorare preliminarmente e approfonditamente le comorbilità e le cause della percepita incongruenza di genere.

Vengono quindi istituiti team multidisciplinari integrati che, oltre agli specialisti della disforia di genere, comprendono anche esperti di medicina pediatrica, autismo, neurodisabilità e salute mentale, e viene disposta la ricerca sistematica di alcune neuropatie (come lo spettro autistico), ammettendo il ricorso ad interventi non neutri come la transizione sociale al solo fine di alleviare o prevenire un disagio clinicamente significativo, e come tale da accertarsi a cura delle strutture sanitarie competenti. Il trattamento ormonale GnRHa (bloccanti della pubertà) viene fortemente limitato e contemplato solo all’interno del contesto di un protocollo di ricerca formale. Viene inoltre ribadito che l’intervento primario per i bambini e i giovani che percepiscono sintomi di incongruenza di genere è di tipo psicosociale e che il comportamento e le preferenze di genere non costituiscono una base per l’assegnazione della diagnosi di disforia. In ultima vengono impartite istruzioni al personale scolastico affinché si sforzi di lavorare in collaborazione con i giovani, con i loro genitori e con qualsiasi rete altra professionale, scoraggiando il ricorso alla “transizione sociale” in assenza del consenso genitoriale.

Al fine di fornire un quadro completo e aggiornato sulla situazione inglese, si riporta un sunto dei recenti interventi effettuati in materia dall’NHSE dal 2020 al 2023, evidenziandone i punti salienti.

22 settembre 2020 – “Termini di riferimento per la revisione dello sviluppo dell’identità di genere per bambini e adolescenti”[2]

A settembre 2020 l’NHSE affida la revisione delle linee guida in materia di trattamento della disforia di genere alla Dr.ssa Cass, poiché “negli ultimi anni si è registrato un aumento significativo del numero di segnalazioni al Servizio per lo Sviluppo dell’Identità di Genere e questo è avvenuto in un momento in cui il servizio è passato da un modello psicosociale e psicoterapeutico a uno che prescrive anche interventi medici attraverso farmaci ormonali[3].  Essendo nel frattempo mutata la platea di giovani che si riconoscono in una identità transgender, l’NHSE ha ritenuto necessario esplorare “le ragioni dell’aumento delle segnalazioni e del motivo per cui l’aumento è stato sproporzionato per le giovani nate femmine, nonché le implicazioni di tali questioni”[4].

Febbraio 2022: “Cass Review – Rapporto intermedio”[5]

A febbraio 2022 viene emanato il rapporto intermedio della cosiddetta Revisione Cass. In tale rapporto si prende atto che “il mix di giovani che si presentano al servizio è più complesso di quanto visto in precedenza, in quanto molti di loro sono neurodiversi e/o hanno un’ampia gamma di bisogni psicosociali e di salute mentale. Il gruppo più numeroso comprende attualmente giovani registrate come donne alla nascita, il cui disagio legato al genere si presenta per la prima volta nell’adolescenza[6]. Tale circostanza desta forte preoccupazione circa l’efficacia dei trattamenti attualmente in uso, in quanto “gran parte della letteratura esistente sulla storia naturale e sui risultati del trattamento per la disforia di genere nell’infanzia si basa su una casistica composta prevalentemente da persone registrate come maschi alla nascita, i cui sintomi si presentano nella prima infanzia. Ci sono molti meno dati, in particolare in relazione al trattamento e agli esiti dello stesso, sulla casistica più recente composta prevalentemente di persone registrate come femmine alla nascita, i cui sintomi si presentano nella prima adolescenza”[7]. Per tale motivo “al momento disponiamo delle informazioni minime per il gruppo più numeroso di pazienti: appunto per i giovani registrati come femmine alla nascita, i cui sintomi si presentano per la prima volta nell’adolescenza”[8].

Se si tiene conto che “circa un terzo dei bambini e dei giovani indirizzati al GIDS ha l’autismo o altri tipi di neuro-diversità”[9], ne consegue che “le prove sulla gestione appropriata di bambini e giovani con incongruenza di genere e disforia sono inadeguate sia a livello nazionale che internazionale[10].

Partendo dalla considerazione “che l’adolescenza è un periodo di cambiamenti significativi nella struttura, nella funzione e nella connettività del cervello” e tenuto conto che “durante questo periodo il cervello rafforza alcune connessioni (mielinizzazione) e ne riduce altre (potatura sinaptica), non si può ignorare che nell’adolescenza “si assiste alla maturazione e allo sviluppo delle funzioni del lobo frontale che controllano il processo decisionale, la regolazione emotiva, la capacità di giudizio e di pianificazione”[11], con la conseguenza che tale fase di sviluppo è incompatibile con l’adozione di scelte di natura irreversibile. Inoltre, “indipendentemente dalla natura del processo di valutazione, alcuni bambini e giovani rimarranno fluidi nella loro identità di genere fino alla prima metà dei 20 anni, quindi c’è un limite a quanta certezza si può raggiungere nella tarda adolescenza. Questo è un rischio che deve essere compreso durante il processo decisionale condiviso con il giovane”[12].

Il rapporto intermedio solleva anche pesantissime critiche sull’approccio terapeutico attualmente in uso, con particolare riferimento ai bloccanti della pubertà, somministrati ai bambini disforici in regime cosiddetto “off-label” (“Se un farmaco è utilizzato “off-label”, significa che viene usato per una condizione diversa da quella per cui è stato autorizzato”[13]). Poiché “è importante non dare per scontato che i risultati e gli effetti collaterali nei bambini trattati per la pubertà precoce siano necessariamente gli stessi nei bambini o nei giovani con disforia di genere”[14], il rapporto intermedio ritiene che, contrariamente a quanto accade attualmente, “i pazienti che ricevono il farmaco dovrebbero idealmente farlo in condizioni di sperimentazione[15].

Il rapporto intermedio solleva inoltre molti dubbi sul fatto che “i bloccanti della pubertà forniscano davvero tempo prezioso ai bambini e ai giovani per considerare le loro opzioni, o invece piuttosto non “blocchino” i bambini e i giovani, incanalandoli in un percorso terapeutico che culmina nell’assunzione di ormoni femminilizzanti/mascolinizzanti, impedendo il normale processo di sviluppo dell’orientamento sessuale e dell’identità di genere”[16]. Tale motivata perplessità deriva dalla condivisione degli studi effettuati nei Paesi Bassi e da quello condotto direttamente dal GIDS inglese, i quali hanno concordemente “dimostrato che quasi tutti i bambini e i giovani sottoposti a bloccanti della pubertà passano al trattamento con ormoni sessuali (96,5% e 98% rispettivamente)” [17].

Il rapporto raccomanda quindi che anche alla disforia di generedevono essere applicati gli stessi standard etici, professionali e scientifici di qualsiasi altra condizione clinica”[18]. E’ quindi “importante capire come si evolve di solito una condizione nel tempo, con o senza trattamento[19],non dimenticando che “la questione più controversa e più importante è quanto sia fissa o fluida l’incongruenza di genere nelle diverse età[20]. In tal modo “il clinico potrà determinare se il bambino o il giovane ha un’identità transgender stabile o se potrebbero esserci altre cause per il disagio legato al genere”[21].

Con riferimento alla cosiddetta “transizione sociale” il rapporto ammonisce che la stessa “potrebbe non essere percepita come un intervento o un trattamento, perché non è qualcosa che accade all’interno dei servizi sanitari. Tuttavia, è importante considerarlo come un intervento attivo perché può avere effetti significativi sul bambino o sul giovane in termini di funzionamento psicologico. Esistono opinioni diverse sui benefici rispetto ai danni della transizione sociale precoce. Qualunque posizione una persona prenda, è importante riconoscere che non è un atto neutrale, e che sono necessarie migliori informazioni sui risultati”[22].

12 ottobre 2022: “Valutazione sull’uguaglianza e sull’impatto delle disuguaglianze in ambito sanitario”[23]

A ottobre 2022, a  seguito della pubblicazione del rapporto intermedio della Cass Review, l’NSHE elabora una proposta di servizio provvisorio per servizi specializzati per bambini e giovani con disforia di genere, ribadendo che l’attuale modello di servizio non è né sicuro né sostenibile a lungo termine; nuovi servizi regionali dovrebbero essere istituiti rapidamente, lavorando su un diverso modello clinico; i servizi per bambini e giovani con disforia di genere dovrebbero essere ospitati da unità pediatriche terziarie”[24].

L’NHSE propone di “ampliare l’equipe clinica in modo che sia un team multidisciplinare più integrato che, oltre agli specialisti della disforia di genere, includerà esperti di medicina pediatrica, autismo, neuro-disabilità e salute mentale”[25]. “La ragione di questa proposta risponde all’evidenza che c’è una maggiore prevalenza di altre presentazioni complesse nei bambini e nei giovani che hanno disforia di genere[26].

Con riferimento alla “transizione sociale” l’NHSE dispone che “l’approccio clinico nei confronti dei bambini in età prepuberale rifletterà l’evidenza che nella maggior parte dei casi l’incongruenza di genere non persiste nell’adolescenza”, precisando “che per gli adolescenti la fornitura di approcci per la transizione sociale dovrebbe essere presa in considerazione solo laddove l’approccio sia necessario per alleviare o prevenire un disagio clinicamente significativo o una compromissione significativa del funzionamento sociale e il giovane sia in grado di comprendere appieno le implicazioni dell’affermazione di una transizione sociale”[27].

20 ottobre 2022: “Consultazione pubblica: specifiche di servizio provvisorie per i servizi specialistici sulla disforia di genere per bambini e giovani”[28] 

Sempre nel mese di ottobre 2022, l’NHSE dà avvio ad una pubblica consultazione sulle modifiche suggerite in ambito clinico per il trattamento della disforia di genere e definisce i contorni della vicenda, ribadendo nuovamente che in materia sussistono “scarse e inadeguate prove a supporto delle decisioni cliniche[29]. Per tale motivo c’è “la necessità di abbandonare con urgenza l’attuale modello di fornitore unico e di istituire servizi regionali che operino secondo un nuovo modello clinico in grado di soddisfare meglio le esigenze olistiche di un gruppo vulnerabile di bambini e ragazzi”[30].

Viene quindi istituito in ogni centro un “un team multidisciplinare più integrato che, oltre agli specialisti della disforia di genere, comprenda esperti di medicina pediatrica, autismo, neurodisabilità e salute mentale[31], con “professionisti medici, che si occuperanno di una gamma più ampia di condizioni mediche oltre alla disforia di genere[32]. Il livello e il tipo di consulenza offerta alla rete di professionisti sarà determinato in base alle esigenze individuali di ogni caso e attraverso un processo di definizione delle priorità cliniche[33].

Con riferimento ai trattamenti ormonali viene formalizzata la decisione secondo cui “l’NHS England commissionerà il GnRHa (bloccanti della pubertà) solo nel contesto di un protocollo di ricerca formale. Il protocollo di ricerca stabilirà i criteri di ammissibilità per la partecipazione”[34].

Per quanto riguarda la transizione sociale, anche le specifiche provvisorie di servizio ribadiscono la possibilità di attuarla esclusivamente per “alleviare o prevenire un disagio clinicamente significativo o una compromissione significativa del funzionamento sociale”[35].

9 giugno 2023 – “Specifiche di servizio provvisorie: servizio intermedio specializzato per bambini e ragazzi con incongruenza di genere”[36]

Nel mese di giugno 2023, l’NHSE fornisce ulteriori istruzioni provvisorie circa l’assolvimento del servizio di assistenza a minori con disforia di genere, avvertendo nuovamente gli operatori sanitari che “una percentuale significativa di bambini e ragazzi che sono preoccupati o angosciati da problemi di incongruenza di genere, hanno a che fare con problemi di salute mentale, neurosviluppo e/o complessità personali, familiari o sociali. La relazione tra queste presentazioni e l’incongruenza di genere può non essere immediatamente evidente e spesso richiede un’attenta esplorazione[37]. “L’intervento primario per i bambini e i giovani ritenuti idonei al Servizio è di tipo psicosociale (compresa la psicoeducazione) e di sostegno e intervento psicologico; l’obiettivo principale è alleviare il disagio associato all’incongruenza di genere e promuovere il funzionamento e il benessere globale dell’individuo”[38].

Con riferimento all’accertamento della disforia di genere, le istruzioni fornite dall’NHSE stabiliscono che “la diagnosi non può essere assegnata prima dell’inizio della pubertà. Il comportamento e le preferenze di genere non costituiscono una base per l’assegnazione della diagnosi[39].

Dopo aver precisato che è necessario “fornire interventi clinici psicosociali sul territorio per bambini e giovani

con incongruenza di genere, compreso il sostegno alla famiglia[40], nonché “sostenere i servizi locali per soddisfare le esigenze più ampie dei bambini e dei giovani (compresa la salute mentale, il neurosviluppo e la salvaguardia) e per mitigare i rischi”[41], il documento individua nel percorso psicologico esplorativo lo strumento primario di intervento e preliminare a qualsiasi ulteriore piano assistenziale (“Un piano di assistenza individuale sarà adattato alle esigenze specifiche dell’individuo dopo un’attenta esplorazione terapeutica[42]).

Insistendo sull’esplorazione clinica dell’approccio, il documento prevede che “tutti i bambini e i giovani che vengono visitati dal Servizio riceveranno una valutazione globale standardizzata che identificherà e svilupperà una formulazione condivisa dei bisogni del bambino o del giovane sulla base di una valutazione completa e olistica che comprenda la storia dello sviluppo, la storia di incongruenza di genere e i bisogni e i rischi associati…[43].

Nell’ottica di “identificare o confermare condizioni o problemi significativi coesistenti[44], “il Servizio adotterà un approccio olistico e multidisciplinare integrato per valutare e rispondere ai bisogni di un individuo. Il percorso clinico più appropriato nell’interesse del bambino o del giovane sarà determinato attraverso un approccio integrato MDT, coinvolgendo pienamente il bambino o il giovane e la sua famiglia[45]. “In considerazione della gamma di co-presentazioni che possono tipicamente presentarsi in questa coorte di pazienti, l’MDT includerà competenze per la valutazione diretta dell’autismo, del disturbo da deficit di attenzione e iperattività e di altre forme di neurodiversità[46]. “Il Servizio identificherà e avvierà un’azione sui bisogni immediati di salute e supporto, anche in relazione a condizioni co-esistenti e, in alcuni casi, a preoccupazioni di salvaguardia. La valutazione deve cercare di comprendere i bisogni olistici del bambino o del giovane e della sua famiglia. Questo processo deve determinare se ci sono elementi coesistenti e/o contribuenti nella presentazione dell’individuo che stanno influenzando il suo benessere o funzionamento psicosociale e che richiedono un sostegno come base di un piano di assistenza individuale[47]. “L’identificazione di condizioni o esigenze coesistenti porterà all’esplorazione della relazione tra la presentazione e l’incongruenza di genere attraverso un approccio integrato da parte dei membri del MDT[48].

In merito alla transizione sociale le specifiche di servizio richiamano in toto le considerazioni della Cass Review e ribadiscono “che non si tratta di un atto neutro e che sono necessarie informazioni sugli esiti a lungo termine per sostenere il processo decisionale. L’informazione e la discussione di questo aspetto con l’MDT sono una parte importante del sostegno al bambino o al giovane nel Servizio[49]; “…è importante che i rischi e i benefici della transizione sociale siano discussi con il bambino o il giovane e la famiglia, facendo riferimento alle migliori evidenze disponibili. Le decisioni saranno individuali e la competenza a prendere la decisione spetta al giovane, insieme alla sua famiglia. L’MDT del Servizio coinvolgerà i bambini e i giovani e le loro famiglie in un processo approfondito di discussione e riflessione sulla decisione di una transizione sociale. L’MDT sosterrà una riflessione su: come questo si inserisce nel più ampio approccio olistico per affrontare i bisogni del bambino o del giovane; come potrebbe procedere il processo; come saranno sostenuti; e come saranno date loro opportunità di riflettere sulla loro esperienza vissuta, compresa l’autonomia di cambiare o interrompere la transizione sociale se l’incongruenza di genere cambia o diminuisce[50].

Con riguardo ai pazienti più giovani le specifiche di servizio dispongono che “l’approccio clinico nei confronti dei bambini in età pre-puberale rifletterà l’opinione che l’esplorazione della diversità di genere nell’infanzia è un aspetto atteso dell’uomo in generale e che non si può presumere che le diverse espressioni di genere nei bambini riflettano un’incongruenza di genere. Alcuni bambini rimarranno stabili in un’identità di genere articolata nei primi anni di vita che è discrepante dal sesso natale, mentre per altri sarà una fase transitoria.

Mentre l’intensità dell’incongruenza di genere precoce nei bambini può essere un importante predittore della persistenza dell’incongruenza di genere, le traiettorie di genere nei bambini prepuberi in particolare non possono essere previste in modo affidabile e possono evolvere nel tempo. In generale, l’approccio clinico si concentra su un’attenta osservazione di come l’incongruenza di genere si sviluppa con l’avvicinarsi e il raggiungimento della pubertà. L’approccio terapeutico per i bambini più piccoli e in età pre-puberale non è diretto all’incongruenza di genere in sé, ma si concentra invece su altre presentazioni e necessità cliniche o circostanze familiari/sociali che possono avere un impatto sulla salute psicologica del bambino e sull’incongruenza di genere[51]. “Il sostegno psicologico e gli interventi forniti direttamente dal Servizio si concentreranno sui bambini che presentano una presentazione persistente e un funzionamento compromesso, con l’obiettivo di alleviare o prevenire l’insorgenza di problemi emotivi, comportamentali e di relazione sociale, migliorando la salute psicosociale e il funzionamento globale”[52]. “Nei casi in cui un bambino in età pre-puberale ha effettuato o sta effettuando una transizione sociale (o esprime il desiderio di effettuare una transizione sociale), l’approccio clinico deve essere consapevole dei rischi di una transizione di genere inappropriata e delle difficoltà che il bambino può incontrare nel ritornare al ruolo di genere originario una volta entrato nella pubertà, se l’incongruenza di genere non persiste nell’adolescenza”[53]. “Quando la transizione sociale è in atto o viene presa in considerazione dalla famiglia, il Servizio sosterrà la famiglia nel soppesare i potenziali benefici, le sfide e i rischi[54].

Circa l’approccio da adottare nei confronti degli adolescenti, le istruzioni dell’NHSE ricalcano lo schema improntato all’estrema cautela e all’esplorazione di altre comorbilità, ribadendo che “il sostegno psicologico e gli interventi forniti direttamente dal Servizio, compresa la terapia/il lavoro familiare, si concentreranno sull’alleviare o prevenire l’insorgere di problemi emotivi, comportamentali e di relazione sociale, migliorando la salute psicosociale e il funzionamento globale, rispondendo al contempo a esigenze e condizioni coesistenti[55]. “Gli interventi con gli adolescenti devono essere di livello adeguato alle esigenze del singolo. Potrebbero essere necessari interventi clinici più intensivi che mirano ad affrontare altre diagnosi cliniche e saranno forniti dai servizi secondari locali con il supporto, la consulenza e la consultazione del Servizio.

I fattori che possono influenzare la complessità e la durata dell’intervento includono:

• Problemi di salute mentale instabili o in aumento

• Problemi di rischio e di salvaguardia in corso

• Livelli di maturità emotiva e cognitiva

• Preoccupazioni in merito alla competenza o alla capacità di comprendere e acconsentire

• Conflitto familiare su come procedere

Non tutti gli adolescenti desiderano o traggono beneficio dalla transizione sociale. Quando la transizione sociale è in atto o viene presa in considerazione dal giovane e dalla sua famiglia, il Servizio aiuterà il giovane e la famiglia a soppesare i potenziali benefici, le sfide e i rischi. In considerazione dell’impatto potenzialmente profondo della transizione sociale sulla vita del giovane, l’offerta di approcci per sostenere la transizione sociale sarà presa in considerazione nei casi in cui le espressioni di incongruenza di genere o di diversità di genere siano state persistenti[56]. Nel caso in cui la transizione sia fortemente desiderata dal giovane, “l’approccio clinico si concentrerà sull’esplorazione o sul sostegno (a seconda dell’individuo) della transizione sociale attraverso il supporto e gli interventi psicologici, il lavoro/la terapia familiare e la guida della rete professionale locale[57].

Le disposizioni di servizio emanate dall’NHSE rinviano al momento qualsiasi la valutazione relativa agli interventi endocrini, in attesa del completamento della Revisione Cass: “Le politiche di commissione clinica dell’NHS England, separate ma collegate, definiranno l’uso come parte del servizio commissionato dall’NHS di i) trattamenti ormonali per la soppressione della pubertà e ii) ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti a partire dall’età di 16 anni circa[58].

Per i bambini già attualmente trattati con i bloccanti della pubertà e gli ormoni cross-gender, le istruzioni dell’NHSE dispongono che “il Servizio può prendere in considerazione l’assunzione della responsabilità clinica per la prescrizione attraverso i protocolli del SSN, se il MDT del Servizio conclude congiuntamente con la clinica endocrina correlata che questa è una misura appropriata di riduzione del danno. In questi casi, la somministrazione di ormoni soppressivi della pubertà dovrebbe essere interrotta per un breve periodo di tempo per consentire al Servizio di effettuare le indagini di base[59].

Anche per i giovani già attualmente trattati con ormoni cross-gender l’NHSE fornisce istruzioni molto severe e una revisione di parametri di ammissione al trattamento, ventilando anche la possibilità di non fornire assistenza e di attivare procedure di tutela nei confronti del giovane, segnalando gli operatori sanitari che operano in violazione delle nuovo protocollo istituito dal servizio sanitario nazionale: “Se un giovane è già stato avviato alla somministrazione di ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti al di fuori dei protocolli del SSN, il Servizio prenderà in considerazione (congiuntamente alla clinica endocrina di riferimento) la continuazione della prescrizione attraverso i protocolli del SSN come misura di riduzione del danno, qualora siano soddisfatti TUTTI i seguenti criteri:

Prova di una valutazione completa e documentata da parte di un’équipe multidisciplinare che include un medico con esperienza specialistica nell’incongruenza di genere nei bambini e negli adolescenti;

Prova di un supporto psicologico continuo attraverso l’impegno con l’MDT;

• La somministrazione di ormoni che sopprimono la pubertà è stata iniziata non prima dello stadio di Tanner 2;

• Ormoni mascolinizzanti/ femminilizzanti iniziati dopo almeno dodici mesi di assunzione di ormoni per la soppressione della pubertà;

• Gli ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti sono stati iniziati non prima di circa 16 anni di età;

• È dimostrato che l’impatto sulla fertilità è stato discusso con il giovane prima dell’assunzione degli ormoni.

Nei casi in cui il Servizio non sia in grado di assumersi la responsabilità di prescrivere ormoni per la soppressione della pubertà o ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti, il Servizio non offrirà una supervisione clinica per la gestione dell’intervento endocrino e non stipulerà accordi di assistenza condivisa con un professionista sanitario che sta formulando raccomandazioni per la prescrizione o sta prescrivendo al bambino o al giovane. In questi casi, il Servizio metterà il bambino o il giovane e la sua famiglia al corrente dei rischi, delle controindicazioni e degli eventuali effetti irreversibili o parzialmente reversibili degli interventi; e suggerirà al medico di famiglia o all’operatore sanitario locale (a seconda dei casi) quali protocolli di salvaguardia possano essere appropriati per le circostanze generali del singolo bambino o ragazzo, compresa la misura in cui i genitori/accompagnatori siano in grado di proteggere o salvaguardare il bambino o il ragazzo. Le procedure di tutela possono essere necessarie indipendentemente dagli sforzi e dalle migliori intenzioni dei genitori/assistenti nel ridurre il rischio di danni. I protocolli di salvaguardia devono essere avviati immediatamente quando il bambino o il giovane è a rischio di un danno grave e immediato. Sarebbe anche importante che il medico di famiglia o l’operatore sanitario locale effettuassero segnalazioni agli organismi di regolamentazione nei confronti di operatori sanitari registrati presso un organismo professionale del Regno Unito che prescrivono farmaci contrari ai protocolli del servizio sanitario nazionale[60].

1° agosto 2023 – Linee guida dell’NHSE su come il personale scolastico dovrebbe rispondere agli alunni che esplorano la loro identità di genere[61]

Nel mese di marzo 2023 il primo ministro inglese Rishi Sunak aveva espresso preoccupazione per il rapporto emanato da Policy Exchange, che aveva inviato richieste di Freedom of Information (FoI) a più di 300 scuole secondarie in Inghilterra e aveva accertato che alcuni istituti non informano i genitori quando un bambino mette in dubbio la propria identità di genere. Il Primo Ministro aveva sottolineato l’importanza che i genitori fossero informati e aveva promesso che il governo avrebbe emanato entro la fine del periodo estivo delle linee guida per le scuole in relazione ai comportamenti da adottare con riferimento agli studenti che si autodefiniscono transgender[62].

Anticipando tale pronuncia, che sarà redatta a cura del Dipartimento per l’Istruzione (DfE), l’NHSE nel mese di agosto 2023 ha pubblicato on line la prima guida nazionale su come supportare i bambini con domande o disagio legati al genere nei contesti educativi, suscitando il clamore di tutta la stampa inglese[63].

La guida afferma che le scuole non dovrebbero consentire la “transizione sociale” ai bambini che mettono in dubbio il loro genere senza il consenso dei genitori e fornisce al corpo insegnante e al personale scolastico le seguenti raccomandazioni:

“Recentemente sono aumentati i giovani che chiedono di fare una transizione sociale a scuola o all’università senza che i genitori o gli accompagnatori ne siano a conoscenza o ne siano coinvolti. È buona norma sforzarsi di lavorare in collaborazione con i giovani, con i loro genitori o accompagnatori e con qualsiasi rete altra professionale[64].

  • “Prendete tempo per comprendere i desideri, le speranze, le esigenze, le priorità e le preoccupazioni di ciascun giovane e di ciascuna famiglia.
  • Trovate il tempo di incontrare separatamente i genitori o gli accompagnatori e i giovani, in modo da essere sicuri di aver compreso le diverse prospettive.
  • Dimostrate alle famiglie che siete professionalmente curiosi, desiderosi di capire, ma anche capaci di mantenere un punto di vista equilibrato.
  • In caso di disaccordo, cercate di sostenere la comunicazione tra il giovane e i suoi genitori o accompagnatori.
  • Se i livelli di conflitto all’interno della famiglia sembrano elevati, non possono essere risolti con il vostro contributo e sono potenzialmente dannosi, rivolgetevi ad altre agenzie di supporto.
  • Considerare le esigenze di sostegno di eventuali fratelli che frequentano la stessa scuola se si sta pianificando una transizione sociale.
  • Cercate di assicurarvi che i giovani siano stati aiutati a valutare i pro e i contro a breve e a lungo termine della transizione sociale all’interno del contesto scolastico. Il problema potrebbe essere troppo complesso da gestire all’interno del contesto educativo senza il coinvolgimento dell’assistenza sanitaria. Considerare la possibilità di rivolgersi ad agenzie esterne”[65].

Dal combinato disposto delle istruzioni fornite dall’NHSE negli ultimi anni pare evidente come nel paese anglosassone sia in atto una revisione profonda del modello affermativo, il quale viene completamente riconvertito in un processo esplorativo multidisciplinare volto a salvaguardare il benessere olistico di ogni persona, indagando e curando preliminarmente le altre comorbilità che spesso affliggono chi lamenta sintomi disforici. A tal fine vengono sostituiti gli interventi affermativi standardizzati con percorsi terapeutici individuali, raccomandando per tutti i casi la vigile attesa e individuando nell’indagine psicologica il trattamento primario da fornire.

Viene altresì interrotta la somministrazione indiscriminata di trattamenti ormonali bloccanti della pubertà, i quali vengono ricondotti all’interno dei protocolli di ricerca, mentre vengono rivalutate anche le posizioni di tutti i giovani attualmente sottoposti a trattamenti ormonali, alla luce dei nuovi criteri stabiliti dal modello esplorativo multidisciplinare. Vengono infine fortemente scoraggiati anche i trattamenti meno invasivi, come la transizione sociale, la quale viene consentita solamente in presenza di un disagio clinicamente significativo, il quale non può essere auto-diagnosticato o accertato da soggetti diversi dai professionisti sanitari, mentre viene rivalutata l’immanente necessità di coinvolgere la famiglia del minore in qualsiasi fase del percorso terapeutico, informando costantemente il giovane e i propri familiari su tutti i rischi e i benefici di qualsiasi decisione assunta.

Una vera e propria rivoluzione sanitaria a tutela delle persone più fragili. Le critiche al modello affermativo applicato tout-court in Italia ora hanno molte ragioni in più per esistere.


[1] “In addition, and with support from the Royal College of Paediatrics and Child Health and other relevant professional associations, the Chair will review current clinical practice…” (pagina 2 del documento in nota 1, sezione “Review scope”).

[2] Documento consultabile on line sul sito del NHSE al seguente link: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/09/GIDS_independent_review_ToR.pdf

[3] “In recent years there has been a significant increase in the number of referrals to the Gender Identity Development Service, and this has occurred at a time when the service has moved from a psychosocial and psychotherapeutic model to one that also prescribes medical interventions by way of hormone drugs” (pagina 1 del documento in nota 2, sezione “Introduction”).

[4] “Exploration of the reasons for the increase in referrals and why the increase has disproportionately been of natal females, and the implications of these matters” (pagina 1 del documento in nota 2, sezione “Review scope”).

[5] Documento consultabile on line sul sito del NHSE al seguente link: https://cass.independent-review.uk/wp-content/uploads/2022/03/Cass-Review-Interim-Report-Final-Web-Accessible.pdf

[6] “The mix of young people presenting to the service is more complex than seen previously, with many being neurodiverse and/or having a wide range of psychosocial and mental health needs. The largest group currently comprises birth-registered females first presenting in adolescence with gender-related distress” (pagina 16 del documento in nota 5, sezione “Conceptual understanding and consensus about the meaning of gender dysphoria”).

[7] “Much of the existing literature about natural history and treatment outcomes for gender dysphoria in childhood is based on a case-mix of predominantly birth-registered males presenting in early childhood. There is much less data on the more recent case-mix of predominantly birth-registered females presenting in early teens, particularly in relation to treatment and outcomes” (pagina 19 del documento in nota 5, sezione “Existing evidence base”).

[8] “At present we have the least information for the largest group of patients – birth-registered females first presenting in early teen years” (pagina 58 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[9] “In addition, approximately one third of children and young people referred to GIDS have autism or other types of neurodiversity” (pagina 32 del documento in nota 5, sezione “Changing epidemiology”).

[10] “Evidence on the appropriate management of children and young people with gender incongruence and dysphoria is inconclusive both nationally and internationally” (pagina 18 del documento in nota 5, sezione “Existing evidence base”).

[11] “It is known that adolescence is a period of significant changes in brain structure, function and connectivity. During this period, the brain strengthens some connections (myelination) and cuts back on others (synaptic pruning). There is maturation and development of frontal lobe functions which control decision making, emotional regulation, judgement and planning ability” (pagina 38 del documento in nota 5, sezione “Puberty blockers”).

[12] “Regardless of the nature of the assessment process, some children and young people will remain fluid in their gender identity up to early to mid-20s, so there is a limit as to how much certainty one can achieve in late teens. This is a risk that needs to be understood during the shared decision making process with the young person” (pagina 36 del documento in nota 5, sezione “Feminising/masculinising hormones”).

[13] “If a drug is used ‘off-label’ it means it is being used for a condition that is different from the one for which it was licensed” (pagina 37 del documento in nota 5, sezione “Puberty blockers”).

[14] “This is the case for puberty blockers, which are licensed for use in precocious puberty, but not for puberty suppression in gender dysphoria. Again, it is important that it is not assumed that outcomes for, and side effects in, children treated for precocious puberty will necessarily be the same in children or young people with gender dysphoria” (pagina 63 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[15] “However, where their use is innovative, patients receiving the drug should ideally do so under trial conditions” (pagina 63 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[16] “The most difficult question is whether puberty blockers do indeed provide valuable time for children and young people to consider their options, or whether they effectively ‘lock in’ children and young people to a treatment pathway which culminates in progression to feminising/masculinising hormones by impeding the usual process of sexual orientation and gender identity development” (pagina 38 del documento in nota 5, sezione “Puberty blockers”).

[17] “Data from both the Netherlands and the study conducted by GIDS demonstrated that almost all children and young people who are put on puberty blockers go on to sex hormone treatment (96.5% and 98% respectively)” (pagina 38 del documento in nota 5, sezione “Puberty blockers”).

[18] “We recognise that for some of those reading this report it may feel wrong to compare gender incongruence or dysphoria to clinical conditions, and indeed this approach would not be justified if individuals presenting with these conditions did not require clinician intervention. However, where a clinical intervention is given, the same ethical, professional and scientific standards have to be applied as to any other clinical condition” (pagina 54 del documento in nota 5, sezione “Evidence based service development”).

[19] “It is important to understand how a condition usually evolves over time, with or without treatment” (pagina 55 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[20] “…the more contentious and important question is how fixed or fluid gender incongruence is at different ages and stages of development” (pagina 56 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[21] “…the clinician will seek to determine whether the child or young person has a stable transgender identity, or whether there might be other causes for the gender-related distress” (pagina 59 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[22] “Social transition – this may not be thought of as an intervention or treatment, because it is not something that happens within health services. However, it is important to view it as an active intervention because it may have significant effects on the child or young person in terms of their psychological functioning.64,65 There are different views on the benefits versus the harms of early social transition. Whatever position one takes, it is important to acknowledge that it is not a neutral act, and better information is needed about outcomes” (pagina 62 del documento in nota 5, sezione “Key stages of service development”).

[23] Il documento è consultabile on line sul sito del NHSE al seguente link: https://www.engage.england.nhs.uk/specialised-commissioning/gender-dysphoria-services/user_uploads/b1937_iii_equalities-health-impact-assessment-interim-service-specification.pdf

[24] “The current service model is neither safe nor sustainable in the long term; new regional services should be established rapidly, working to a different clinical model; and that services for children and young people with gender dysphoria should be hosted by tertiary paediatric units” (pagina 1 del documento in nota 23, sezione “Summary of the proposal”).

[25] “The new interim service specification proposes to extend the clinical team so that it is a more integrated multi-disciplinary team that, in addition to gender dysphoria specialists, will include experts in paediatric medicine, autism, neurodisability and mental health” (pagina 2 del documento in nota 23, sezione “Composition of the clinical team”).

[26] “The reason for this proposal is to respond to evidence that there is a higher prevalence of other complex presentations in children and young people who have gender dysphoria” (pagina 2 del documento in nota 23, sezione “Composition of the clinical team”).

[27] “The interim service specification sets out more clearly that the clinical approach in regard to pre-pubertal children will reflect evidence that in most cases gender incongruence does not persist into adolescence; and that for adolescents the provision of approaches for social transition should only be considered where the approach is necessary for the alleviation of, or prevention of, clinically significant distress or significant impairment in social functioning and the young person is able to fully comprehend the implications of affirming a social transition” (pagina 4 del documento in nota 23, sezione “Social transition”).

[28] Il documento è reperibile on line sul sito del NHSE al seguente link: https://www.engage.england.nhs.uk/specialised-commissioning/gender-dysphoria-services/supporting_documents/B1937iiInterimservicespecificationforspecialistgenderdysphoriaservicesforchildrenandyoungpeople22.pdf

[29] “Scarce and inconclusive evidence to support clinical decision making” (pagina 5 del documento in nota 28, sezione “Interim service specification: the case for change”).

[30] “She emphasised the need to urgently move away from the current model of a sole provider, and to establish regional services that work to a new clinical model that can better meet the holistic needs of a vulnerable group of children and young people” (pagina 6 del documento in nota 28, sezione “Next steps”).

[31] “The new interim service specification proposes to extend the clinical team so that it is a more integrated multi-disciplinary team that, in addition to gender dysphoria specialists, will include experts in paediatric medicine, autism, neurodisability and mental health” (pagina 9 del documento in nota 28, sezione “What are the proposed changes?”)

[32] “The reason for this change is to reflect that the new integrated clinical teams will have a broader range of clinical disciplines, including medical professionals, who will be addressing a broader range of medical conditions in addition to gender dysphoria; and that oversight of the service by a medical doctor is appropriate given that the service may provide medical interventions to some children and young people” (pagine 9 e 10 del documento in nota 28, sezione “What are the proposed changes?”)

[33] “The level and type of consultation offered to the professional network will be determined according to the individual needs of each case and through a process of clinical prioritisation” (pagina 10 del documento in nota 28, sezione “What are the proposed changes?”)

[34] “On this basis NHS England will only commission GnRHa in the context of a formal research protocol. The research protocol will set out eligibility criteria for participation” (pagina 12 del documento in nota 28, sezione “Endocrine Interventions”)

[35] “The interim service specification sets out more clearly that the clinical approach in regard to pre-pubertal children will reflect evidence that in most cases gender incongruence does not persist into adolescence; and that for adolescents the provision of approaches for social transition should only be considered where the approach is necessary for the alleviation of, or prevention of, clinically significant distress or significant impairment in social functioning and the young person is able to fully comprehend the implications of affirming a social transition” (pagina 4 del document in nota 28, sezione “Social transition”).

[36] Documento consultabile al seguente link: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/06/Interim-service-specification-for-Specialist-Gender-Incongruence-Services-for-Children-and-Young-People.pdf

[37] “A significant proportion of children and young people who are concerned about, or distressed by, issues of gender incongruence experience coexisting mental health, neuro-developmental and/or personal, family or social complexities in their lives. The relationship between these presentations and gender incongruence may not be readily apparent and will often require careful exploration” (pagina 2 del documento in nota 36, sezione “Summary”).

[38] “The primary intervention for children and young people who are assessed as suitable for The Service is psychosocial (including psychoeducation) and psychological support and intervention; the main objective is to alleviate distress associated with gender incongruence and promote the individual’s global functioning and wellbeing” (pagina 2 del documento in nota 36, sezione “Summary”).

[39] “The diagnosis cannot be assigned prior to the onset of puberty. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnosis” (pagina 3 del documento in nota 36, sezione “Population and/or geography to be served”).

[40] “Provide psychosocial land clinical interventions for children and young people with gender incongruence, including support for the family” (pagina 5 del documento in nota 36, sezione “Service aims and outcomes”).

[41] “Through professional liaison and collaboration support local services to meet the wider needs of children and young people (including mental health, neuro-developmental and safeguarding) and in risk mitigation” (pagina 5 del documento in nota 36, sezione “Service aims and outcomes”).

[42] “An individual care plan will be tailored to the specific needs of the individual following careful therapeutic exploration” (pagina 8 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[43] “All children and young people who are seen by The Service will receive a standardised comprehensive assessment that will identify and develop a shared formulation of a child or young person’s needs based on a comprehensive, holistic assessment including developmental history, history of gender incongruence and associated needs and risks… Clinicians will meet families with diverse needs and at different stages in thinking about their gender” (pagina 8 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[44] “Identify or confirm significant co-existing conditions or challenges” (pagina 9 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[45] “The Service will adopt a holistic, multi-disciplinary integrated approach to assessing and responding to an individual’s needs. The most appropriate clinical pathway in the best interests of the child or young person will be determined through an integrated MDT approach, fully involving the child or young person and their family” (pagina 9 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[46] “In view of the range of co-presentations that may typically present in this patient cohort the MDT will include expertise for the direct assessment of autism, attention deficit hyperactivity disorder and other forms of neurodiversity” (pagina 9 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[47] “The Service will identify and initiate action on immediate health and support needs, including in relation to coexisting conditions and, in some cases, safeguarding concerns. Assessment should seek to understand the holistic needs of the child or young person and their family. This process should determine whether there are any cooccurring and/or contributory elements of the individual’s presentation that are affecting their psychosocial wellbeing or functioning and require support as the basis of an individual care plan” (pagine 9 e 10 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[48] “Identification of co-existing conditions or needs will lead to an exploration of the relationship between the presentation and gender incongruence through an integrated approach by MDT members” (pagina 11 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[49]While there are different views on the benefits versus the harms of early social transition, it is important to acknowledge that it is not a neutral act – and that information is needed about long-term outcomes to support decision making. Information and discussion about this with the MDT is an important part of supporting a child or young person in The Service” (pagina 13 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[50] “…it is important that the risks and benefits of social transition are discussed with the child or young person and family, referencing best available evidence. Decisions will be individual, and the agency to make the decision rests with the young person, along with their family. The Service’s MDT will engage children and young people and their families in an in-depth process of discussion and thinking around the decision of social transition. The MDT will support a consideration of: how this will fit within the broader holistic approach to addressing the child or young person’s needs; how the process might proceed; how they will be supported; and how they will be given opportunities to reflect on their lived experience including autonomy to change or cease social transition if the gender incongruence changes or abates” (pagina 13 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[51] “The clinical approach in regard to pre-pubertal children will reflect opinion that exploration of gender diversity in childhood is an expected aspect of general human development, and that diverse gender expressions in children cannot be assumed to reflect gender incongruence. Some children will remain stable in a gender identity they articulate in early life that is discrepant from natal sex and for others it will be a transient phase. While intensity of early gender incongruence in children may be an important predictor of persistence of gender incongruence, gender trajectories in prepubescent children in particular cannot be reliably predicted and may evolve over time. Generally, the clinical approach will focus on a careful observation of how gender incongruence develops as puberty approaches and is reached. The therapeutic approach for younger and pre-pubertal children is not directed at gender incongruence itself but instead focused on other clinical presentations and needs, or familial/social circumstances that may impact on the child’s psychological health and gender incongruence” (pagina 14 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[52] “Psychological support and interventions provided directly by The Service will focus on children whose presentations are persistent and who have impaired functioning, with the aims of alleviating or preventing the onset of emotional problems, behavioural problems and social relationship problems, improving psychosocial health and global functioning” (pagina 14 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[53] “In cases where a pre-pubertal child has effected, or is effecting, a social transition (or expresses a wish to effect a social transition) the clinical approach has to be mindful of the risks of an inappropriate gender transition and the difficulties that the child may experience in returning to the original gender role upon entering puberty if the gender incongruence does not persist into adolescence” (pagina 14 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[54] “Where social transition is occurring or is being considered by the family, The Service will support the family in weighing the potential benefits, challenges and risks” (pagina 15 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[55] “Psychological support and interventions provided directly by The Service, including family therapy/work, will focus on alleviating or preventing the onset of emotional problems, behavioural problems and social relationship problems, improving psychosocial health and global functioning, while responding to co-existing needs and conditions” (pagina 15 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[56] “Interventions with adolescents should be at a level commensurate with the needs of the individual. More intensive clinical interventions may be needed that seek to address other clinical diagnoses and will be delivered by local secondary services with support, advice and consultation by The Service. Factors that could influence the complexity and length of the intervention include:

• Unstable or escalating mental health problems

• Ongoing risk issues, and safeguarding issues

• Levels of emotional and cognitive maturity

• Concerns with regard to competency or capacity to understand and consent

• Family conflict about how to proceed

Not all adolescents will want or benefit from social transition. Where social transition is occurring or is being considered by the young person and their family, The Service will support the young person and family in weighing the potential benefits, challenges and risks. In view of the potentially profound impact of social transition on the young person’s life the provision of approaches to support social transition will be considered in cases where expressions of gender incongruence or gender diversity have been persistent” (pagine 15 e 16 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[57] “In these cases the clinical approach will involve a focus on exploring or supporting (as appropriate to the individual)

social transition through psychological support and interventions, family work/therapy and guidance for the local professional network” (pagina 16 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[58] “Separate but linked NHS England clinical commissioning policies will define the use as part of the NHS commissioned service of i) puberty suppressing hormone treatment; and, ii) masculinising / feminising hormones from around the age of 16 years” (pagina 16 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[59] “If a child or young person has already been started on puberty suppressing hormones outside of NHS protocols by the time that they are seen by the NHS, The Service may consider assuming clinical responsibility for prescribing through NHS protocols if The Service’s MDT jointly concludes with the related endocrine clinic that this is an appropriate harm reduction measure. In such cases administration of puberty suppressing hormones would need to be stopped for a brief period of time to allow baseline investigations to be undertaken by The Service” (pagina 17 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[60] “If a young person has already been started on masculinising / feminising hormones outside of NHS protocols, The Service will consider (jointly with the related endocrine clinic) a continuation of prescribing through NHS protocols as a

harm reduction measure where ALL of the following criteria are met:

• Evidence of a comprehensive documented assessment by a multidisciplinary team that includes a medical practitioner with specialist expertise in gender incongruence in children and adolescents;

• Evidence of continued psychological support through engagement with the MDT;

• Administration of puberty suppressing hormones was commenced not before Tanner stage 2;

• Masculinising / feminising hormones commenced after at least twelve months on puberty suppressing hormones;

• Masculinising / feminising hormones were commenced not before approximately 16 years of age; 

• Evidence that impact to fertility was discussed with the young person before initiation of the hormones.

Where the Service is not able to accept responsibility for prescribing puberty suppressing hormones or masculinising / feminising hormones the Service will not offer clinical supervision for the management of the endocrine intervention and will not enter into shared care arrangements with a health professional who is making recommendations for prescribing / is prescribing to the child or young person. In such cases The Service will make the child or young person and their family aware of the risks, contraindications and any irreversible or partially reversible effects of the interventions; and will make the GP or local health professional (as appropriate) aware and suggest that the GP or local health professional considers what safeguarding protocols may be appropriate for the individual child or young person’s wider circumstances including the extent to which the parents / carers are able to protect or safeguard the child or young person. Safeguarding procedures may be necessary regardless of the endeavours and best intentions of the parents / carers in reducing risk of harm. Safeguarding protocols should be initiated immediately where the child or young person is at risk of immediate, serious harm. It would also be important for the GP or local health professional to explore what regulatory bodies may need to be informed if healthcare professionals registered with a UK professional body are prescribing medication contrary to NHS protocols” (pagine 17e 18 del documento in nota 36, sezione “Service description”).

[61]  Le istruzioni NHSE sono rinvenibili nella sezione “Full catalogue > MindEd Supporting Children and Young People With Gender-related Questions Or Distress And Their Sexual Orientation” del seguente sito: https://www.minded.org.uk/Catalogue/Index?HierarchyId=0_59819&programmeId=59819

[62] Si veda in proposito il seguente articolo di stampa: https://www.standard.co.uk/news/politics/rishi-sunak-geoff-barton-prime-minister-rosie-duffield-government-b1071070.html

[63] Si vedano per tutti gli articoli del The Guardian (https://www.theguardian.com/education/2023/sep/21/parents-should-know-if-school-pupils-socially-transition-says-nhs-england), del Times (https://www.thetimes.co.uk/article/trans-children-need-parental-consent-nhs-tells-schools-tnxt7lbqn), del  The Telegraph (https://www.telegraph.co.uk/news/2023/09/21/nhs-guidance-transgender-schools-change-pronouns-parents/) e del Daily Mail (https://www.dailymail.co.uk/news/article-12546983/nhs-guidance-trangender-schools-staff-parents.html).  

[64] “More recently, there has also been a rise in young people asking to make a social transition at school or college without the knowledge or involvement of their parents or carers. Making efforts to work collaboratively with young people, their parents or carers and any wider professional network is good practice” (Documento in nota 61, Sezione “Part 2: Supporting children and young people with gender-related questions or distress in education settings”).

[65] “- Take time to understand the differing and unique wishes, hopes, needs, priorities and concerns of each young person and family.

– Make time to see parents or carers and young people separately so you can be sure you have understood any different perspectives.

– Show families that you are professionally curious, keen to understand, but also able to hold a balanced view.

– If there is disagreement, aim to support communication between the young person and their parents or carers. (For more ideas on this see the MindEd parent and carer sessions parts 1 and 2.)

– Make referrals to additional support agencies if levels of conflict within the family seem high, cannot be resolved with your input, and are potentially harmful.

– Consider the support needs of any siblings who may attend the same school if a social transition is being planned.

– Seek to ensure that young people have been supported to weigh-up the short- and long-term pros and cons of social transition within the education setting. This may well be too complex to manage within the educational setting without healthcare involvement. Consider referral to outside agencies” (Documento in nota 61, Sezione “Part 2: Supporting children and young people with gender-related questions or distress in education settings”).

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