Pubblichiamo la nostra traduzione degli estratti più significativi del documento Supplement to Treatment for Pediatric Gender Dysphoria Report Peer Reviews and Responses, aggiornamento rilasciato nel novembre 2025 dall’U.S. Department of Health and Human Services, che comprende le revisioni dei pari e le repliche degli autori in merito alla revisione originale del dipartimento della salute americano.

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Introduzione

“Il documento “Trattamento della disforia di genere pediatrica: revisione delle prove e delle migliori pratiche (La Revisione)” è stato pubblicato dal Department of Health and Human Services (HHS) degli Stati Uniti il 1° maggio 2025; le revisioni sono state apportate il 15 maggio. A seguito delle revisioni paritarie post-pubblicazione, la revisione e l’Appendice 4 separata sono state ulteriormente riviste. Sono qui riportate le risposte individuali a sette revisioni paritarie sollecitate, insieme a una risposta a due revisioni paritarie non richieste (Dowshen et al., 2025; Rider et al., 2025).

Nel tentativo di sollecitare e incorporare il feedback delle principali organizzazioni mediche che hanno espresso sostegno alla transizione medica pediatrica, l’HHS ha invitato la American Academy of Pediatrics (AAP), l’American Psychiatric Association (APA) e l’Endocrine Society a partecipare al processo di revisione paritaria. Tutti i tre gruppi hanno criticato la revisione, con l’AAP che l’ha condannata in una dichiarazione ufficiale poche ore dopo la sua pubblicazione. Sfortunatamente, l’AAP e l’Endocrine Society hanno rifiutato l’offerta di partecipazione dell’HHS. Siamo grati all’APA per aver accettato l’invito”.^[1] (pag. 3)

Partecipanti

“Eugenia Abbruzzese, Society for Evidence-Based Gender Medicine
Alex Byrne, PhD, Massachusetts Institute of Technology
Farr Curlin, MD, Duke University
Moti Gorin, PhD, MBE, Colorado State University
Kristopher Kaliebe, MD, DFAACAP, University of South Florida
Michael K. Laidlaw, MD, Michael K. Laidlaw MD, Inc.
Kathleen McDeavitt, MD, Baylor College of Medicine
Leor Sapir, PhD, Manhattan Institute for Policy Research
Yuan Zhang, PhD, Evidence Bridge” (pag.4)

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Revisioni tra pari

American Psychiatric Association

“Le nostre conclusioni sono che, sebbene il Rapporto HHS si proponga di essere una valutazione approfondita e basata sulle prove dell’assistenza di genere per i giovani transgender, la sua metodologia di base manca di sufficiente trasparenza e chiarezza affinché i suoi risultati possano essere presi per oro colato. Elementi chiave, tra cui i criteri di selezione della letteratura, i quadri analitici e la giustificazione per l’esclusione di altri studi, nonché i risultati chiave degli studi su cui si basa il Rapporto, sono poco spiegati o assenti. Di conseguenza, le affermazioni del Rapporto non raggiungono lo standard di rigore metodologico che dovrebbe essere considerato un prerequisito per guidare le policy di assistenza. Di seguito alcuni commenti specifici sulla metodologia del Rapporto: 

• Con una sola eccezione, gli autori del rapporto non sono identificati. La trasparenza sulla paternità è essenziale per l’integrità dell’analisi scientifica e politica perché consente ai lettori di valutare l’esperienza dei collaboratori, valutare le loro qualifiche nei campi pertinenti e identificare potenziali conflitti di interesse o impegni ideologici.
• Il rapporto non riesce ad articolare chiaramente come sono stati selezionati gli studi, quali criteri regolavano la loro inclusione o esclusione, o come la loro qualità veniva valutata…
• Non vi è alcuna indicazione che le principali parti interessate, vale a dire le persone transgender, le loro famiglie e medici – siano stati consultati o che le loro prospettive siano state prese in considerazione…
• Sebbene il rapporto sia chiaro sui potenziali danni derivanti dall’intervento medico, non applica alcun tipo di analisi razionale ai potenziali danni associati alla mancata adozione di un intervento, tra cui tassi più elevati di depressione, ansia, tendenze suicide e isolamento sociale.”^[2] (pag.7-8)

Dott. Johan C. Bester

Impressione Generale: 

La Revisione è una revisione delle prove e dell’analisi etica degli interventi offerti a minori (adolescenti e bambini) affetti da disforia di genere. Si tratta di un lavoro importante e attuale. È ben scritto, metodologicamente rigoroso e apporta un contributo significativo alla discussione su questo argomento. Indicherò alcune aree in cui raccomanderei piccoli miglioramenti o ulteriori analisi. Queste servono come raccomandazioni per migliorare il lavoro e non influiscono sui risultati complessivi della Revisione. Il contenuto qui presente è completo, convincente e ben fatto. I principali risultati e le raccomandazioni della Revisione sono coerenti con i risultati e le raccomandazioni di altre revisioni e analisi di prove di alto livello pubblicate su questo argomento. 

Principali risultati e conclusioni della revisione:  

1. Non ci sono prove convincenti di benefici per gli interventi di transizione di genere offerti a minori con disforia di genere. Le evidenze scientifiche sono di scarsa qualità. Le evidenze disponibili non dimostrano alcun chiaro beneficio derivante dalla transizione sociale, dai bloccanti della pubertà, dagli ormoni del sesso opposto o dalla chirurgia di modificazione del genere. ”^[3]. (pag. 11)
2. Esistono notevoli preoccupazioni circa i potenziali danni derivanti dagli interventi di transizione di genere offerti ai minori con disforia di genere, in particolare ai bloccanti della pubertà, agli ormoni eterosessuali e agli interventi chirurgici di modificazione del genere. Le migliori prove disponibili sui potenziali danni derivano da quanto si sa su questi interventi, dall’uso in altri contesti e dalle conoscenze scientifiche di base. Mancano studi solidi che abbiano indagato questi danni nel contesto della transizione di genere nei minori.
3. Le linee guida per la pratica clinica che hanno avuto maggiore influenza e hanno informato la pratica relativa alla disforia di genere nei minori negli Stati Uniti, sono di scarsa qualità. In particolare, gli Standard di Cura WPATH e le linee guida sviluppate dall’Endocrine Society presentano problemi che ne rendono l’utilizzo inadeguato. Tra questi rientrano conflitti di interesse, problemi metodologici e applicazione errata o travisamento delle prove disponibili.
4. Data la mancanza di benefici dimostrabili e la preoccupazione per i potenziali danni, l’uso di bloccanti della pubertà, ormoni eterosessuali e interventi chirurgici per la transizione di genere nei minori con disforia di genere non può essere giustificato eticamente…

Discussione dei principali risultati e contributi di questa revisione: 

“…Ecco cosa sappiamo. La prevalenza della disforia di genere è aumentata tra bambini e adolescenti negli ultimi 15-20 anni. Le ragioni di ciò non sono del tutto comprese, ma sono probabilmente multifattoriali. L’epidemiologia della disforia di genere è cambiata. La stragrande maggioranza dei casi si risolve senza alcun intervento o trattamento. Non vi sono prove convincenti di benefici derivanti dai trattamenti di transizione di genere per la risoluzione della disforia o per la gestione delle comorbilità. I trattamenti utilizzati per la transizione di genere non sono generalmente reversibili, hanno implicazioni a lungo termine e comportano potenziali effetti negativi.”^[4] (pag. 12)

“Ciò che è venuto prima è stata la certezza che questi trattamenti fossero benefici e necessari dal punto di vista medico. Ciò che è venuto dopo è stata la ricerca di prove che giustificassero questa affermazione a posteriori. In assenza di prove, sono emerse giustificazioni variabili per il trattamento. In definitiva, l’impegno a fornire tali interventi è diventato una sorta di cartina di tornasole, in cui il sostegno ai bambini con disforia di genere e la credibilità come esperti in questo ambito dipendevano da un impegno solido negli interventi di transizione di genere. In secondo luogo, la questione è stata vista come una questione di diritti civili ed è diventata una questione di politica e attivismo, piuttosto che una questione medica. Qualsiasi tentativo di porre domande su questi approcci terapeutici è stato visto come un’azione di oppressione e ha portato alla denigrazione…”^[5] (pag. 13)

“Commenti sulla metodologia e sulla revisione delle prove:

1. Revisione delle prove a favore degli interventi di transizione di genere: La revisione conduce una revisione sistematica delle revisioni sistematiche. Nei capitoli 5 e 6, viene descritta la metodologia che mostra i criteri di inclusione, i criteri di ricerca e un diagramma di flusso per tenere conto degli studi identificati, inclusi ed esclusi. La revisione si avvale di uno strumento appropriato per valutare i bias e analizza in modo appropriato gli studi inclusi. Inoltre, la revisione si occupa direttamente di un’analisi degli studi osservazionali che sono stati centrali nelle precedenti affermazioni di presunti benefici derivanti dai trattamenti di transizione di genere nei minori. Tutti questi metodi appaiono validi e si può essere certi che questa revisione sistematica sia riproducibile, coerente con i metodi delle revisioni sistematiche di questo tipo e abbia identificato le migliori prove disponibili relative ai quesiti clinici.”^[6] (pag.14)

“2. Revisione delle prove di danno degli interventi di transizione di genere: La revisione analizza gli studi inclusi nella revisione sistematica e ne evidenzia le carenze nel monitoraggio dei potenziali danni. In linea con le migliori pratiche della medicina basata sulle prove di efficacia, la revisione ricerca quindi le migliori evidenze disponibili, ovvero quanto si conosce di questi interventi in generale quando utilizzati per altri scopi, e quanto si conosce di questi interventi da considerazioni scientifiche di base e cliniche. La revisione identifica una serie di danni che è probabile che si verifichino con elevata certezza e una serie di ulteriori potenziali danni che potrebbero verificarsi con l’uso di questi interventi. I metodi utilizzati sono appropriati e la conclusione che i medici dovrebbero essere cauti riguardo al potenziale danno associato a questi interventi è fondata.” ^[7] (pag. 15)

“4. Revisione delle prove relative alla psicoterapia come trattamento della disforia di genere: L’ultimo capitolo della Revisione è incentrato sulla psicoterapia. La revisione delle prove qui presentata si basa sulla revisione sistematica del Capitolo 5 e conclude che mancano prove a favore della psicoterapia nei minori con disforia di genere, poiché non è stata adeguatamente studiata in questo contesto. Tuttavia, vi sono prove che la psicoterapia possa essere utile per gestire le comorbilità che spesso accompagnano la disforia di genere, come la depressione o l’ansia. Ciò sembra ragionevole, tuttavia è necessario procedere con cautela. Non possiamo semplicemente presumere che, poiché la psicoterapia apporta benefici ai minori con disturbi mentali ma senza disforia di genere, la psicoterapia abbia gli stessi benefici e rischi per il trattamento del disagio correlato alla disforia di genere… Una forte raccomandazione in questo caso è che siano necessari ulteriori studi sulla psicoterapia nel contesto della disforia di genere, data la mancanza di prove scientifiche.”^[8] (pag. 15)

“La revisione riassume bene come la pratica della medicina di genere negli Stati Uniti sia scesa al di sotto degli standard richiesti per il consenso informato. Un processo di consenso valido richiede una serie di requisiti, tra cui la piena divulgazione delle informazioni rilevanti e la volontarietà. La revisione dimostra che la piena divulgazione non è avvenuta in molti contesti di pratica di trattamento di genere negli Stati Uniti, e la reale mancanza di benefici e i potenziali danni sono stati generalmente oscurati quando si è richiesto il consenso ai genitori e ai minori. Inoltre, è stato utilizzato sistematicamente un linguaggio che mina la volontarietà del consenso o l’autorizzazione al trattamento da parte dei genitori. La frase “Puoi avere una figlia morta o un figlio vivo” è stata utilizzata regolarmente dagli operatori della transizione di genere per spingere i genitori dubbiosi a fornire il consenso alla transizione di genere. Innanzitutto, questa frase oscura la verità. Non ci sono prove che la transizione di genere salvi la vita o che la disforia di genere porti inevitabilmente alla morte. Ma, cosa ancora più importante, questa è una frase coercitiva che esercita una pressione irresistibile sui genitori affinché acconsentano alla transizione di genere” ^[9] (pag. 17)

Professor Karleen Gribble 

“Nella sezione introduttiva del riassunto esecutivo della revisione si osserva che: Il comprensibile desiderio di evitare un linguaggio che possa causare disagio ai pazienti ha, in alcuni casi, dato origine a modalità di comunicazione prive di fondamento scientifico, che presuppongono risposte a controversie etiche irrisolte e che rischiano di fuorviare pazienti e famiglie. Questa revisione utilizza una terminologia scientificamente accurata e neutrale in ogni sua parte. Apprezzo questo approccio e la spiegazione fornita per questo ragionamento nel Capitolo 2. Le motivazioni fornite per il rifiuto di termini come “sesso assegnato alla nascita”, l’uso di “identità di genere” anziché semplicemente “genere” e l’uso di un linguaggio sessuato in generale nella Revisione sono ben argomentate. Raccomando che sarebbe utile aggiungere del testo sui rischi dell’uso di una terminologia che suggerisce che le persone possono cambiare sesso.”^[10] (pag. 20)

“Nel considerare i rischi e i benefici dei trattamenti per la disforia di genere pediatrica, la revisione osserva: Per assolvere ai propri doveri di non maleficenza e beneficenza, i medici devono garantire, per quanto ragionevolmente possibile, che tutti gli interventi offerti ai pazienti presentino profili rischio/ beneficio clinicamente favorevoli rispetto all’insieme delle alternative disponibili, tra cui anche il non fare nulla… Le affermazioni qui avanzate sulla probabilità e l’entità di danni e benefici si basano sulle migliori prove disponibili. Talvolta, le probabilità sono note con un elevato grado di certezza. Ad esempio, la probabilità che la mastectomia comporti l’incapacità di allattare al seno è pari a 1,0 o prossima a tale valore… Per quanto riguarda la natura dei benefici e dei danni medici e il loro peso relativo, i presupposti di lavoro della Revisione sono coerenti con l’intuizione morale comune, il giudizio medico standard come rivelato dai criteri diagnostici medici e i risultati di interesse per clinici e ricercatori, nonché con la legge. Ad esempio, l’analisi concluderebbe che un lieve miglioramento dei sintomi depressivi conta come un beneficio, ma che tale beneficio, anche se garantito, non supera i rischi moderati o addirittura bassi ma non trascurabili di infertilità o grave disfunzione sessuale, perdita della funzione di allattamento al seno o dipendenza medica permanente, che la Revisione considera danni… Mi congratulo con gli autori per aver adottato questo approccio. È stato frustrante vedere che le revisioni sistematiche delle prove di intervento non considerassero i risultati noti semplicemente perché coloro che hanno condotto la ricerca primaria non li hanno inclusi…Tuttavia, nonostante le affermazioni sopra citate, né il corpo della Revisione né la panoramica delle revisioni sistematiche includono il danno in termini di incapacità di allattare al seno nell’analisi dei risultati. Suggerirei di affrontare questo aspetto. I contenuti aggiuntivi dovrebbero sottolineare che le implicazioni della chirurgia di mascolinizzazione del torace possono includere disagio psicologico.”^[11] (pag.21)

“La revisione rileva che le persone che rinunciano alla propria identificazione transgender potrebbero provare rimpianto a seguito di interventi medici correlati all’identità di genere. Il rimpianto associato all’intervento chirurgico di mascolinizzazione del torace non viene menzionato, ma dovrebbe essere aggiunto poiché: 1) questa è la procedura chirurgica più comune per i minori con disforia di genere, 2) la WPATH e altre linee guida omettono di raccomandare di discutere l’impatto di questo intervento sull’allattamento al seno con coloro che lo stanno prendendo in considerazione, 3) i sostenitori di questo intervento chirurgico affermano regolarmente falsamente che questo intervento è reversibile, 4) l’insorgenza di un rimpianto acuto può verificarsi molti anni dopo l’intervento, poiché potrebbero trascorrere decenni tra l’intervento e il parto e l’incapacità della donna di allattare al seno.”^[12] (pag. 22)

Dr. Richard J. Santen 

“Ho esaminato il documento del DHHS e ho scoperto che il riepilogo dei dati e le discussioni dettagliate riflettono ragionevolmente una panoramica delle informazioni attualmente disponibili e della loro interpretazione…Tuttavia, ritengo che un’area del documento DHHS non abbia ricevuto l’enfasi essenziale. Si tratta della questione se la terapia ormonale di affermazione di genere (ad esempio, bloccanti della pubertà e terapia ormonale cross-sex) è una pratica sperimentale o accettata. Ho esaminato i concetti alla base della definizione di terapia sperimentale in questa critica e suggerisco che venga aggiunta una sezione specifica per affrontare questo problema. A mio parere, se la terapia ormonale di affermazione di genere sia sperimentale o meno è la questione più importante che sottolinea tutta l’attuale controversia…Terapia sperimentale: definizione. Panoramica: Determinare se una terapia per un paziente è considerata sperimentale è un processo complesso. Un processo con implicazioni significative per l’assistenza ai pazienti, l’etica e la regolamentazione. Non esiste unadefinizione univoca e universale, ma generalmente si riferisce a trattamenti che non sono ancora riconosciuti dallacomunità medica professionale come efficaci, sicuri e comprovati per la specifica condizione per la quale vengonoutilizzati. Di seguito è riportata una ripartizione della definizione e le considerazioni chiave.”^[13] (pag.24) 

“La terapia è tipicamente considerata sperimentale in caso di:

• Mancanza di efficacia e sicurezza accertate: non vi sono sufficienti prove scientifiche, ad esempio da studi clinici ben progettati, per dimostrare definitivamente la sua efficacia e sicurezza per gli scopi previsti. Ciò accade spesso perché si tratta di un intervento nuovo, sconosciuto o raramente utilizzato
• Deviazione dallo standard di cura: non è in linea con la pratica clinica usuale supportata da un consenso dei medici per la condizione specifica.
• In fase di studio o in attesa di ricerca: è attualmente oggetto di studi clinici oppure non è stato ancora sottoposto ai test rigorosi necessari per ottenere un’ampia accettazione.
• Uso off-label in un contesto determinato: sebbene l’uso off-label, ad esempio l’uso di un farmaco approvato per uno scopo non specificamente approvato dagli enti regolatori, possa talvolta essere considerato una pratica standard in base a prove emergenti, può anche essere considerato sperimentale se le prove per il suo nuovo uso sono limitate o speculative.
• Non approvato dagli enti regolatori: in molti paesi, le terapie sono considerate sperimentali finché non ricevono l’approvazione da agenzie regolatorie come la Food and Drug Administration statunitense per indicazioni specifiche.

In sintesi, la classificazione di una terapia come sperimentale si basa sul livello di solide prove scientifiche sulla sua sicurezza ed efficacia in un contesto specifico. La decisione di utilizzare una terapia richiede una discussione collaborativa e trasparente tra il paziente, la sua famiglia e il team medico, garantendo un consenso informato completo, rigorose considerazioni etiche e l’aderenza ai relativi quadri normativi.”^[14] (pag.25)

“Le linee guida finlandesi e svedesi e la revisione Cass considerano l’assistenza che afferma il genere come sperimentale…a seguito di una RS, le autorità finlandesi hanno concluso che il corpus di prove a sostegno dei bloccanti della pubertà e degli ormoni cross-sexual per i giovani è inconcludente. È importante sottolineare che le linee guida affermano esplicitamente che “alla luce delle prove disponibili, la riassegnazione di genere a un minorenne è una pratica sperimentale”… il NHS England ha introdotto importanti cambiamenti nelle sue policy. I bloccanti della pubertà non sono più prescritti di routine a causa di prove insufficienti sulla loro sicurezza ed efficacia a lungo termine…In netto contrasto, le linee guida di pratica clinica della Endocrine Society e WPATH considerano la cura di affermazione di genere, i bloccanti della pubertà e la terapia ormonale cross-sexual come standard di cura e supportati da prove. La discussione in queste due linee guida evidenzia il fatto che la cura di affermazione di genere e la terapia ormonale cross-sexual sono state utilizzate negli ultimi 30 anni e sono praticate in diversi paesi…Va notato che la questione sulla natura sperimentale dell’approccio di cura è stata sollevata solo negli ultimi 5 anni. I medici svedesi sono stati i primi a sollevare preoccupazioni riguardo a tale approccio, seguiti dai medici finlandesi. Il documento del DHHS, a mio parere, deve affrontare specificamente i componenti della definizione di medicina sperimentale e il modo in cui gli studi attuali si relazionano a questa definizione.”^[15] (pag. 26)

“Il documento del DHHS è stato progettato per valutare le prove e non per stabilire linee guida. Il mio suggerimento, in quanto revisore, è che i pro e i contro di questo problema vengano discussi. La mia analisi indica che attualmente non esiste alcun accordo sul fatto che la terapia ormonale di affermazione di genere sia sperimentale o una pratica standard. I vantaggi di considerarlo sperimentale sono che l’inizio del trattamento richiederà tutti gli elevati standard applicati agli studi di ricerca, vale a dire: consenso informato, discussione dei rischi e dei benefici noti, monitoraggio rigoroso, supervisione del comitato di revisione della sicurezza, requisiti di formazione dei ricercatori e a lungo termine, follow up. Gli svantaggi sono che gli studi clinici in questo ambito sono difficili, in particolare gli RCT, e che considerare gli approcci come sperimentali comporterà una riduzione dei benefici per molti adolescenti con disforia di genere. Il secondo problema generale da discutere è l’accumulo di linee guida: l’Endocrine Society ha pubblicato un manoscritto sull’affidabilità delle linee guida nel 2022 (vedere JCEM107:129-2138,2022) mettendo in guardia sulla pratica dell’accumulo di linee guida per la pratica clinica (CPG). Il concetto di “stacking”, la sua definizione e il suo ruolo nello sviluppo delle linee guida devono essere specificati nel documento DHHS. L’ES ha proposto quattro criteri per garantire un CPG affidabile. (1) per garantire un CPG multidisciplinare, che includa membri con competenze pertinenti all’argomento (2) per incoraggiare la diversità del panel con fattori quali internazionalità, genere, razza/etnia e fase di carriera (3) per evitare lo “stacking” e (4) per garantire l’aderenza alla politica del CGC sui conflitti di interesse/dualità di interessi. Lo “stacking” è stato definito come “limitare in modo inappropriato l’appartenenza al gruppo di sviluppo delle linee guida a coloro che hanno un punto di vista particolare”.^[16] (pag. 28)

Dott.ssa Jilles Smids

“Revisione del capitolo 13 del rapporto HHS sulla disforia di genere

La presente revisione analizza il capitolo 13 del rapporto HHS sulla disforia di genere, che tratta dell’etica della medicina di genere pediatrica. Vorrei iniziare con una precisazione: ho fornito un feedback critico costruttivo su una prima versione del capitolo 13 e, in una fase molto successiva, su diversi altri capitoli del rapporto HHS. Di conseguenza, la domanda sul perché si dovrebbe collaborare alla stesura di un rapporto commissionato dall’amministrazione Trump, che aveva appena definito l’assistenza medica pediatrica di genere come “mutilazione infantile”, potrebbe essere rivolta, in misura minore, anche a me. Le mie considerazioni erano che una relazione sarebbe stata comunque prodotta per l’HHS e che era sempre meglio che venisse prodotta un’analisi di buona qualità anziché un documento scritto nello stesso stile del precedente ordine esecutivo redatto dall’amministrazione Trump. La composizione del team di autori, per quanto mi era noto in quel momento, mi dava sufficiente fiducia che molto probabilmente avrebbero scritto un’analisi equilibrata e basata su prove scientifiche.  Ho quindi deciso di fornire un feedback, nella speranza di contribuire alla realizzazione di una relazione con queste caratteristiche.”^[17] (pag. 30)

“Il capitolo 13 sostiene le seguenti tesi principali. In primo luogo, i principi etici medici comunemente accettati di beneficenza – agire per il bene del paziente – e non maleficenza – non causare danno  –  richiedono prove scientifiche sufficienti per un profilo rischio/beneficio favorevole che giustifichi la transizione medica pediatrica (PMT, come la definisce il rapporto). In secondo luogo, i recenti tentativi di giustificare la PMT sulla base del rispetto dell’autonomia del paziente travisano questo principio di etica medica e costituiscono un allontanamento radicale dalla comprensione della medicina di genere pediatrica, che ritiene la PMT giustificata dai suoi (presunti) benefici per la salute mentale. In terzo luogo, il capitolo si conclude con un’analisi etico-scientifica della potenziale ricerca sulla PMT che è scettica sulla giustificazione di offrirla anche nel contesto di studi clinici… quando non vi è alcuna prova ragionevole di un profilo rischio/beneficio positivo, i pazienti non hanno diritto a ricevere la PMT, e non offrire la PMT non costituisce una violazione della loro autonomia.”^[18] (pag.30)

“Per quanto riguarda la valutazione della PMT, il capitolo presenta un argomento cumulativo molto forte a sostegno della conclusione che, date le nostre attuali conoscenze, un approccio precauzionale è più che giustificato: la storia naturale della disforia di genere pediatrica è poco conosciuta e decenni di ricerca hanno dimostrato che la disforia di genere ad esordio precoce di solito si risolve senza intervento medico. Non ci sono prove convincenti che lo stesso non valga anche per i sintomi ad esordio adolescenziale, e le prove che suggeriscono il contrario sono limitate. E in ogni caso, è ampiamente riconosciuto che i medici non sono in grado di distinguere i pazienti la cui disforia persisterà da quelli la cui disforia si risolverà. Inoltre, vi sono preoccupazioni sul ruolo che la medicalizzazione stessa può svolgere nel contribuire alla persistenza delle condizioni trattate, e sono disponibili interventi meno invasivi e meno rischiosi. Infine, l’intervento medico presenta danni noti e plausibili, e decenni di ricerca condotta da importanti istituzioni accademiche non sono riusciti a produrre prove affidabili dei benefici medici.”^[19] (pag. 31)

“Non sappiamo quale percentuale di adolescenti avrebbe superato la disforia di genere senza la PMT, o la cui disforia sarebbe diminuita in misura sufficiente da non richiedere più la PMT. Potrebbe trattarsi del 5%, ma anche del 50% o addirittura dell’80%. Somministrare un trattamento così invasivo come la PMT, che comporta una dipendenza dall’assistenza medica per tutta la vita e presenta gravi rischi e danni per la salute, quando c’è una così profonda incertezza sul fatto che l’adolescente ne abbia davvero bisogno, è semplicemente inaccettabile. Questa mancanza di conoscenza della storia naturale si applica a coloro che soffrono di disforia di genere con esordio nell’infanzia (Baron & Dierckxsens, 2022; Byrne, 2024) e ancora di più a coloro che soffrono di disforia di genere con esordio nell’adolescenza (Kaltiala-Heino et al., 2018). Per entrambe le categorie, il potenziale di sovradiagnosi e di trattamento eccessivo e dannoso è molto elevato.”^[20](pag. 31)

“Per quanto riguarda la preoccupazione che i bloccanti della pubertà blocchino gli adolescenti nella loro disforia di genere, l’altissima percentuale di loro che passa dai bloccanti della pubertà agli ormoni del sesso opposto, più del 95% (Brik et al., 2020; Carmichael et al., 2021) è motivo di grave preoccupazione a questo proposito. Ciò è particolarmente vero perché esistono meccanismi plausibili per tali effetti di blocco (Cass, 2022): la soppressione della pubertà arresta lo sviluppo fisico e psicosessuale, mentre l’esperienza sessuale e romantica può essere determinante per superare la disforia di genere (Steensma et al., 2011).”^[21] (pag.31)

Dr. Lane Strathearn

“Ringrazio per questa opportunità di recensire “Trattamento della disforia di genere pediatrica: revisione delle prove e delle migliori pratiche”. Sono professore ordinario di pediatria, psichiatria, scienze psicologiche e cerebrali, neuroscienze e farmacologia presso l’Università dell’Iowa. Sono anche direttore della Divisione di pediatria dello sviluppo e comportamentale e direttore medico
del Centro per le disabilità e lo sviluppo (CDD). La mia ricerca finanziata dal NIH comprende
studi longitudinali su genitori e neonati, incentrati sugli effetti delle prime esperienze e dei
maltrattamenti sullo sviluppo del bambino, nonché sulla neurobiologia dell’attaccamento madre-bambino. In qualità di co-direttore di un centro P50 finanziato dal NIH, l’Hawkeye Intellectual and Developmental Disabilities Research Center (Hawk-IDDRC), nutro anche un ampio interesse per la cura dei bambini con disturbi intellettivi, dello sviluppo e comportamentali, compresi quelli con disforia di genere. Nell’agosto 2024, in qualità di membro del comitato editoriale del Journal of Pediatrics, ho ricevuto l’autorizzazione dal direttore a preparare un commento sulla valutazione e la gestione della disforia di genere pediatrica, riassumendo otto revisioni sistematiche collegate commissionate per la Cass Review britannica. A quel tempo sembrava esserci un forte sostegno, sia a livello locale che in tutti gli Stati Uniti, per la “cura di affermazione di genere”, ma poca o nessuna consapevolezza della limitata base di prove scientifiche. Il commento mirava a evidenziare questa discrepanza e si intitolava “Cosa sappiamo e cosa non sappiamo: valutazione delle prove scientifiche a sostegno della cura di affermazione di genere in pediatria”, sollevando molte delle stesse preoccupazioni evidenziate in questa revisione. Purtroppo, ma non in maniera inaspettata, il commento non è stato accolto favorevolmente dai revisori, che hanno utilizzato molti degli argomenti efficacemente confutati in questa pubblicazione. Nonostante la presentazione di una confutazione completa di questi argomenti e la ripresentazione al “Journal of Pediatrics: Clinical Practice”, come raccomandato dalla rivista, il commento non è mai stato pubblicato. Nel complesso la presente revisione fornisce una sintesi completa delle prove scientifiche relative a numerose pratiche terapeutiche nella medicina di genere pediatrica, tra cui la transizione sociale, i bloccanti della pubertà, gli ormoni cross sex, la chirurgia e la psicoterapia. Fornisce inoltre un interessante contesto storico per l’attuale panorama sanitario statunitense, compreso l’impatto delle linee guida internazionali, le risposte dell’associazione medica statunitense e le informazioni raccolte dai procedimenti legali. La revisione pone una forte enfasi sulla medicina basata sull’evidenza, delineandone sia i punti di forza che i limiti, integrata da prove indirette provenienti dalla scienza di base e dalla fisiologia per comprendere meglio i meccanismi e il probabile rapporto rischio/beneficio del trattamento. Ritengo che questa revisione fornisca un contributo prezioso e assolutamente necessario a questo importante campo di applicazione.”^[22] (pag. 36)

Prof. Patrik Vankrunkelsven – Dr. Trudy Bekkering

“Data la nostra esperienza nella medicina basata sulle evidenze (Evidence-Based Medicine, EBM), abbiamo focalizzato la revisione sul nucleo del rapporto, ovvero la “umbrella review” sui vari trattamenti […]

Metodi: 

L’uso di una “umbrella review” è giustificato dal fatto che esistono molte revisioni sistematiche (SR), spesso basate sugli stessi studi. La revisione utilizza metodi solidi [..]

Conclusioni generali: 

Non abbiamo osservazioni importanti sul disegno dello studio né sulle conclusioni. 

Osservazioni minori: 

La mancanza di una rigorosa dichiarazione dei conflitti di interesse (COI) degli autori è un problema rilevante, vista la delicatezza del tema; sarebbe stata utile una definizione formale di revisione sistematica ai fini dell’inclusione nell’umbrella review; la registrazione del protocollo avrebbe aumentato la trasparenza, così come dettagli aggiuntivi sulle modalità di sintesi dei risultati; non sono disponibili informazioni su supporto, dati, o accesso ad altri materiali […]

Sintesi del Capitolo 5

Tema della umbrella SR: Quali sono gli effetti di transizione sociale, bloccanti della pubertà (PB), ormoni cross-sex (CSH), interventi chirurgici e psicoterapia nei giovani con disforia di genere fino a 26 anni?

Risultati [generali]

17 revisioni sistematiche incluse: 10 con basso rischio di bias, 7 con rischio elevato […]

Risultati sulla transizione sociale

2 SR, entrambe con basso rischio di bias; gli effetti a lungo termine su GD, salute psicologica e decisioni future sono poco compresi; evidenze molto limitate sul rimpianto; Qualità delle evidenze: molto bassa; studi prevalentemente trasversali, non comparativi.

Risultati sui bloccanti della pubertà (PB)

9 SR totali (4 inglesi con basso rischio di bias); evidenza di certezza molto bassa sugli effetti su GD, salute mentale e sicurezza; evidenza di alta certezza sugli effetti fisiologici (soppressione ormonale) e rischio frequente di infertilità se seguiti da CSH; evidenza di bassa certezza su compromissione della salute ossea; molti giovani proseguono verso gli ormoni cross-sex

[Risultati su] Ormoni cross-sex (CSH)

8 SR totali (4 inglesi a basso rischio di bias); Evidenza di certezza molto bassa su effetti clinici e sicurezza; Alta certezza sugli effetti fisiologici

[Risultati su] Chirurgia

3 SR (2 a basso rischio di bias); Prevalentemente mastectomie; Alta certezza su complicanze chirurgiche prevedibili (necrosi, cicatrici); Evidenza molto bassa sugli effetti su GD, salute mentale, suicidabilità, depressione, qualità di vita e rimpianto

[Risultati su] Psicoterapia

5 SR (2 a basso rischio); evidenze limitate; Certezza molto bassa sugli esiti di salute mentale; nessun danno riportato

Discussione

La certezza delle evidenze è molto bassa. Non solo per mancanza di RCT, ma anche perché mancano osservazionali ben progettati. Non ci sono studi nuovi o in corso che possano modificare sostanzialmente le conclusioni. Nuove SR difficilmente porteranno nuove evidenze: servono nuovi studi clinici”.^[23]

Dr. Nadia Dowshen et al.

Dowshen, N., Baker, K., Garofalo, R., Chen, D., Inwards-Breland, D. J., Sequeira, G., …
& McNamara, M. (2025). Una valutazione scientifica critica del rapporto del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani sulla disforia di genere pediatrica. Journal of Adolescent Health, 77(3), 342–345.

Professor G. Nic Rider et al.

Rider, G. N., Weideman, B. C., Ehrensaft, D., Choudhary, K., Connor, J. J., Feldman, J., …
& Berg, D. (2025). Integrità scientifica e assistenza sanitaria pediatrica per la disforia di genere: contestazione della revisione dell’HHS. Sexuality Research and Social Policy.

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Repliche all’American Psychiatric Association (pag. 55)

1. L’APA afferma di:

1. non poter valutare il rigore metodologico della Review a causa di una mancanza di “chiarezza metodologica” e “trasparenza”, sostenendo che ciò impedisce la verifica o la replicazione indipendente dei risultati della Review.
2. In particolare, l’APA afferma che il Review “non fornisce la propria strategia di ricerca”, “non chiarisce come siano stati selezionati gli studi”, non spiega “quali criteri ne abbiano governato l’inclusione o l’esclusione”, non fornisce informazioni su “come sia stata valutata la loro qualità”, non fornisce informazioni sugli “schemi analitici” utilizzati per il Review e “non … elenca gli studi revisionati con citazioni complete o identificatori digitali”.

Replica:

1. “La panoramica delle revisioni sistematiche (SR) della Review è stata sottoposta a peer review da due metodologi, la Dott.ssa Trudy Bekkering (Belgian Centre for Evidence-Based Medicine) e il Professor Patrik Vankrunkelsven (Direttore, Belgian Centre for Evidence-Based Medicine). Bekkering e Vankrunkelsven hanno utilizzato la checklist PRIOR (Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews) per valutare la panoramica e ne hanno elogiato la metodologia solida. Non hanno identificato problemi significativi relativi alla progettazione o alle conclusioni, osservando che “i risultati finali sono descritti in modo trasparente e sono facili da seguire” e che “ci sono anche molte tabelle con informazioni necessarie e pertinenti”. La valutazione positiva di Bekkering e Vankrunkelsven riconosce il rigore metodologico dell’approccio della Review. 
2. Contrariamente a quanto affermato dall’APA, l’Appendice 4 fornisce una spiegazione chiara e trasparente della strategia di ricerca/criteri di selezione della letteratura (Sezione 1), dei criteri di esclusione (Sezione 2.2), dei principali risultati degli studi su cui si basa il Review (Sezioni 4–9) e include effettivamente l’elenco degli studi revisionati con citazioni complete e identificatori digitali (Sezione 11). Questo contraddice la peer review dell’APA al punto da suggerire che i revisori non abbiano notato i riferimenti nel Review (inclusi nell’indice) all’Appendice 4 di 174 pagine.”^[24]

2. L’APA riconosce la chiarezza della Review riguardo ai “potenziali danni di un intervento medico”, ma critica la mancanza di “alcun tipo di analisi razionale ai potenziali danni associati alla mancata attuazione dell’intervento, inclusi tassi più elevati di depressione, ansia, suicidarietà e isolamento sociale”.

Replica:

“L’analisi della Review sui potenziali benefici e rischi della PMT consiste in:
(1) una panoramica delle revisioni sistematiche (Capitolo 5 e Appendice 4); e
(2) evidenze provenienti dalle scienze di base e dalla fisiologia (Capitolo 7).

La panoramica delle revisioni sistematiche sugli interventi ha considerato tutta la letteratura pubblicata rilevante riguardo alla PMT, inclusi studi che confrontavano gli esiti per popolazioni che hanno ricevuto la PMT con quelle che non l’hanno ricevuta. La sintesi delle evidenze ha rilevato che non vi sono prove credibili dei benefici della PMT rispetto alla mancata PMT negli esiti citati dall’APA (depressione, ansia, suicidarietà) — e, di conseguenza, non ha trovato prove credibili di danni derivanti dal non fornire la PMT. L’analisi delle scienze di base e della fisiologia ha presupposto che la pubertà endogena non sia patologica, ma un processo normale di sviluppo sessuale attraverso il quale un bambino matura in adulto. Interrompere questo processo può potenzialmente causare danni fisici. Pertanto, l’analisi delle scienze di base e della fisiologia poteva solo fornire una valutazione dei danni derivanti dall’interruzione di un normale processo fisiologico.”^[25]

3. L’APA critica la Review per:

1. “fare ampio riferimento alla Cass Review, che a sua volta è stata criticata dagli esperti per i suoi difetti metodologici e pregiudizi”. 
2. non aver “preso in considerazione le conclusioni della Cass Review che non supportano il risultato della [Review]”.

Replica:

1. “L’APA cita due fonti come “critiche di esperti” alla Cass Review. Una è un saggio online non sottoposto a peer review, la cui paternità è comunemente ma erroneamente attribuita alla Yale University (McNamara et al., 2024). L’altra è un articolo sottoposto a peer review (Noone et al., 2025) che critica principalmente le revisioni sistematiche dell’Università di York (una delle principali fonti di evidenza commissionate per la Cass Review) e commenta anche la Cass Review stessa. Ad oggi, almeno tre articoli hanno contestato le affermazioni centrali di McNamara et al. (2024) (Cheung et al., 2025; Kingdon et al., 2025; McDeavitt et al., 2025), e il primo e il terzo di questi hanno anche commentato Noone et al. (2025).
   Come tutte le pubblicazioni scientifiche, la Cass Review presenta delle limitazioni. Inoltre, il disaccordo è comune nella scienza e il dibattito dovrebbe essere accolto positivamente. Tuttavia, i dibattiti attuali sulla Cass Review si basano in gran parte su dimostrabili travisamenti e semplici errori di fatto e sembrano far parte di una campagna di disinformazione scientifica (Kingdon et al., 2025). Cheung et al. (2025) criticano McNamara et al. (2024) per aver scambiato la Cass Review per una linea guida di pratica clinica (CPG). Le revisioni indipendenti sono un processo specifico del Regno Unito, utilizzato quando un’area della medicina inizia a operare in modo da mettere a rischio la sicurezza dei pazienti o compromettere la qualità delle cure. Le revisioni indipendenti rispettano i “termini di riferimento” stabiliti dall’ente commissionante, piuttosto che gli standard per lo sviluppo delle CPG. Concordiamo con Baxendale (2025) sul fatto che i dibattiti sull’efficacia degli interventi medici dovrebbero essere risolti dalle parti utilizzando evidenze provenienti da studi al vertice della piramide della medicina basata sulle evidenze (EBM) (vedi Appendice 3 del Review) e affrontando gli argomenti degli avversari in buona fede — piuttosto che fare affidamento sull’autorità, citare studi irrilevanti o leggere superficialmente.”^[26]
2. Passiamo ora alla seconda accusa dell’APA, secondo cui il Review selezionerebbe in modo parziale dalla Cass Review, omettendo la “conclusione” secondo cui “per alcuni, il miglior risultato sarà la transizione”. L’APA sostiene che questa “conclusione” sia incoerente con i risultati dell’HHS Review.
   L’affermazione dell’APA secondo cui questa sarebbe una “conclusione” della Cass Review è un altro esempio della campagna di disinformazione in corso contro di essa. Quando viene compresa correttamente nel contesto, e alla luce di altre osservazioni critiche presenti nella Cass Review, la citazione è meglio interpretata come una considerazione all’interno di un ragionamento clinico più sfumato. Fondamentalmente, la citazione non supporta l’insinuazione dell’APA secondo cui la Cass Review sarebbe favorevole alla PMT in ambito clinico. Per riferimento, la citazione completa richiamata dall’APA è: Per alcuni, il miglior risultato sarà la transizione, mentre altri potrebbero risolvere il loro disagio in altri modi. Alcuni potrebbero intraprendere la transizione e poi de/transizionare e/o provare rimpianto. Il NHS deve prendersi cura di tutti coloro che cercano supporto. (Cass, 2025, p. 21)
   La Cass Review ha rilevato che le evidenze sui benefici sono “deboli”, che “i clinici … non sono in grado di determinare con certezza quali bambini e giovani continueranno ad avere un’identità trans duratura” e che “una diagnosi di disforia di genere … non è un indicatore affidabile per prevedere se quel giovane avrà una incongruenza di genere persistente in futuro, o se l’intervento medico sarà la scelta migliore per lui/lei”. ^[27]

4. Per quanto riguarda la mancata divulgazione iniziale dei contributori del Review, l’APA afferma che ciò impedisce agli altri di “valutare la competenza dei contributori, esaminare le loro qualifiche nei campi pertinenti e identificare potenziali conflitti di interesse o impegni ideologici”.

Replica:

“Per ridurre al minimo i bias, l’HHS ha adottato i seguenti passaggi:

• Primo, riconoscendo pienamente il clima altamente politicizzato che circonda la cura dei giovani con disforia di genere, l’HHS ha deliberatamente cercato contributori esperti provenienti da un’ampia gamma di posizioni politiche, inclusi coloro che non erano politicamente allineati con l’amministrazione che ha commissionato la Review.
• Secondo, le sintesi delle evidenze della Review hanno seguito una metodologia consolidata, rigorosa e riproducibile (Pollock et al., 2024). Questo garantisce che, se lo stesso progetto di panoramica delle revisioni sistematiche fosse condotto nuovamente nelle stesse condizioni, un team indipendente arriverebbe a risultati comparabili e trarrebbe conclusioni simili riguardo alle evidenze di beneficio della PMT, classificate come di certezza molto bassa.
• Terzo, l’HHS ha condotto una revisione esterna dei risultati, cercando contributi da organizzazioni e singoli esperti con una varietà di prospettive e posizioni sulla PMT. Oltre all’APA, l’HHS ha richiesto contributi dall’American Academy of Pediatrics (AAP) e dalla Endocrine Society (ES), nonché da individui riconosciuti come esperti in questo campo (inclusi coloro dai quali ci si aspettava una critica al Review o ad alcuni suoi aspetti importanti).”^[28]

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Repliche a Bester (pag. 69)

3. Bester raccomanda di “suggerire con più forza ulteriori studi sulla psicoterapia come intervento per la disforia di genere pediatrica (GD)”.

Replica:

“La revisione riporta che le prove a favore degli approcci psicoterapeutici per le condizioni di salute mentale che spesso accompagnano il disturbo bipolare (ad esempio, la depressione) sono più forti rispetto alle prove dei loro effetti sulla GD stessa e, quindi, che la psicoterapia è un trattamento promettente per le precedenti condizioni nei pazienti che presentano GDL. L’incidenza di condizioni di salute mentale concomitanti è molto alta in questa popolazione e non ci sono prove concrete che la transizione medica pediatrica (PMT) sia sicura o efficace per il trattamento di tali condizioni, così come non ci sono prove concrete che la PMT sia sicura o efficace nel trattamento della GD pediatrica stessa. La panoramica delle revisioni sistematiche della revisione (Appendice 4) conclude che le prove a beneficio degli interventi psicoterapeutici per il trattamento della GD pediatrica sono incerte. Ciò è probabilmente dovuto almeno in parte alla scarsità di studi primari che esaminano gli effetti della psicoterapia… Siamo d’accordo con Bester sul fatto che una solida ricerca sulla psicoterapia sia necessaria. Incoraggiamo i ricercatori a condurre tali ricerche e a incorporare i loro risultati nello sviluppo di linee guida affidabili e basate sull’evidenza per la gestione della disforia di genere pediatrica.”^[29]

4. Bester raccomanda “che la revisione includa una discussione più dettagliata sul consenso informato e su come vengono prese le decisioni mediche per i minori, le ragioni etiche per cui ciò avviene ed infine come il processo decisionale e le procedure di consenso differiscano nel caso della transizione di genere.”

Replica:

“Certamente, si potrebbe dire di più sul consenso informato. La Review si concentra sulla questione clinica ed etica preliminare se sia lecito offrire la PMT ai pazienti in primo luogo. Le questioni di autonomia e consenso diventano urgenti solo dopo che è stato stabilito che è clinicamente ed eticamente giustificato offrire un intervento ai pazienti (vedi Capitolo 13). Poiché un profilo rischio/beneficio favorevole è una condizione necessaria affinché qualsiasi intervento pediatrico sia eticamente giustificato, una discussione approfondita sulla possibilità che i minori (o i loro tutori legali) possano dare il consenso alla PMT sarebbe prematura. Sebbene possa essere utile esplorare il tema dell’autonomia e del consenso del paziente in un contesto ipotetico in cui la PMT sia nota per avere un profilo rischio/beneficio favorevole, l’ambito della Review è stato limitato alla valutazione delle migliori pratiche nel contesto delle evidenze esistenti sui rischi e benefici.”^[30]

5. “Mi colpisce da tempo il fatto che la pressione per consentire ai minori di guidare il processo decisionale in questo ambito si discosti notevolmente da come normalmente avviene la presa di decisioni mediche per i minori. Di solito, i genitori sono i decisori per i minori e, insieme ai clinici, prendono decisioni che servono al miglior interesse del minore.”

Replica:

“Certamente, si potrebbe dire di più sul consenso informato. La Review si concentra sulla questione clinica ed etica preliminare se sia lecito offrire la PMT ai pazienti in primo luogo. Le questioni di autonomia e consenso diventano urgenti solo dopo che è stato stabilito che è clinicamente ed eticamente giustificato offrire un intervento ai pazienti (vedi Capitolo 13). Poiché un profilo rischio/beneficio favorevole è una condizione necessaria affinché qualsiasi intervento pediatrico sia eticamente giustificato, una discussione approfondita sulla possibilità che i minori (o i loro tutori legali) possano dare il consenso alla PMT sarebbe prematura. Sebbene possa essere utile esplorare il tema dell’autonomia e del consenso del paziente in un contesto ipotetico in cui la PMT sia nota per avere un profilo rischio/beneficio favorevole, l’ambito della Review è stato limitato alla valutazione delle migliori pratiche nel contesto delle evidenze esistenti sui rischi e benefici.”^[31]

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Repliche a Gribble (pag. 72)

1. “Gribble raccomanda di:

1. “menzionare i rischi dell’uso di una terminologia che suggerisce che le persone possono cambiare sesso”;
2. “riconsiderare la terminologia “da maschio a femmina”, “da femmina a maschio” e “chirurgia di riassegnazione del sesso”;
3. far notare “che non tutti applicano il concetto di identità di genere a sé stessi.^[32]“

Replica:

1. “…abbiamo aggiunto il seguente testo sottolineato alla nota 16 nella Sezione 2.1 (“Terminologia nella medicina di genere pediatrica”): American Psychological Association (2024a). L’APA ha capovolto l’“implicazione problematica”: la terminologia che suggerisce che il sesso di una persona sia una caratteristica mutevole è fuorviante per i pazienti e dovrebbe essere evitata”.^[33]
2. “I termini “da maschio a femmina” e “da femmina a maschio” sono molto familiari e facilmente interpretabili come indicatori della direzione aspirazionale del percorso piuttosto che di un cambiamento letterale di sesso. “Chirurgia di riassegnazione sessuale” ha lo svantaggio di suggerire una precedente ‘assegnazione’, ma è meno problematico rispetto al vecchio “cambio di sesso” o all’attuale “chirurgia di conferma/affermazione di genere”. Piuttosto che moltiplicare la terminologia, riteniamo opportuno mantenere il nostro uso originale”.^[34]
3. “Per quanto riguarda il punto (c), citiamo Sullivan (2025) nella nota 41 (Sezione 2.2, “Terminologia utilizzata in questa revisione”): “Le domande sull’identità di genere dovrebbero tenere conto del fatto che il concetto di identità di genere in quanto tale può risultare sconosciuto, poco chiaro o irrilevante per alcuni intervistati e che molti intervistati potrebbero non percepire sé stessi come aventi un’identità di genere. Le domande non dovrebbero presupporre che gli intervistati concordino sul fatto di avere un’identità di genere”. Abbiamo modificato l’inizio di tale nota a piè di pagina per evidenziare più chiaramente il punto sollevato da Gribble: Va sottolineato che non tutti accettano di avere un’identità di genere”.^[35]

2. “Né il corpo della revisione né la panoramica delle revisioni sistematiche includono il danno in termini di incapacità di allattare al seno nell’analisi dei risultati. Suggerirei di affrontare questo aspetto… Potrebbe essere utile fornire una citazione che spieghi la natura dell’intervento chirurgico di mascolinizzazione del torace per chiarire perché l’allattamento al seno è impedito.”^[36]:

Replica:

“Abbiamo aggiunto una frase dopo “Inoltre, gli interventi chirurgici per rimuovere organi sani e funzionanti introducono una serie unica di danni iatrogeni che non si riscontrano in altri settori della medicina” all’inizio della Sezione 7.5: Un esempio è la mastectomia eseguita come parte della PMT, che comporta l’impossibilità di allattare al seno e la potenziale perdita della sensibilità del capezzolo. Abbiamo anche aggiunto una nota a piè di pagina alla frase sopra riportata: La mastectomia rimuove le ghiandole mammarie insieme ai dotti che trasferiscono il latte da esse al capezzolo. La perdita di sensibilità al capezzolo è invariabilmente menzionata dai chirurghi che eseguono la “chirurgia superiore” come potenziale effetto collaterale, anche se le prove sulla portata del rischio negli adolescenti e nei giovani adulti sono molto incerte (Miroshnychenko et al., 2025)”.^[37]

3. “La revisione non tratta il tema del bendaggio del seno… Invito gli autori a riconsiderare il bendaggio del seno e il tucking genitale nella revisione come un intervento fisico piuttosto che come parte della transizione sociale”.^[38]

Replica:

“Abbiamo aggiunto del testo alla nota a piè di pagina (26), che cita Cass (2024, p. 158): La transizione sociale può anche comportare il bendaggio del seno per le donne o il “tucking” (spostamento dei testicoli nei canali inguinali e posizionamento del pene e dello scroto nella regione perineale) per gli uomini. Si tratta di un intervento fisico (non medico) con potenziali effetti negativi sulla salute, a differenza dei tagli di capelli o dei cambiamenti di abbigliamento. Come afferma una recente revisione, “Per quanto riguarda il bendaggio del torace, sono state segnalate numerose implicazioni negative per la salute, con tassi che raggiungono il 97,2%” (Bumphenkiatikul, 2025, p. 5)”.^[39]

4. “Il rimpianto associato alla chirurgia di mascolinizzazione del torace non viene menzionato, ma dovrebbe essere aggiunto”.^[40]

Replica:

“Abbiamo aggiunto il testo sottolineato al primo paragrafo all’inizio della Sezione 7.6.2 (“Detransizione e rimpianto”): I pazienti di qualsiasi età possono provare rimpianto per gli effetti fisici e fisiologici permanenti della CSH, indipendentemente da come si identificano. Ad esempio, i pazienti che si identificano stabilmente come transgender possono rimpiangere la perdita della fertilità. Lo sviluppo di calvizie o irritazioni/fastidi causati dalla clitoromegalia possono portare un paziente che si identifica come uomo transgender a pentirsi di aver assunto testosterone. Tale paziente, o (in particolare) una donna che ha effettuato la detransizione, può pentirsi di aver subito una mastectomia con la conseguente perdita della capacità di allattare al seno”.^[41]

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Repliche a Santen (pag. 75)

1. “Santen raccomanda che la revisione sia più esplicita riguardo al “concetto di ‘stacking’, alla sua definizione e al suo ruolo nello sviluppo delle linee guida”.^[42]

Replica:

Riteniamo che la revisione descriva adeguatamente i problemi relativi al conflitto di interessi nello sviluppo delle linee guida WPATH, ma abbiamo aggiunto una sintesi di tre paragrafi dei punti sopra indicati nella Sezione 9.2.3. Il termine “panel stacking” si riferisce alla pratica di popolare i gruppi di sviluppo delle linee guida cliniche con individui che condividono una posizione simile riguardo al trattamento in esame, spesso a causa di conflitti di interesse finanziari o non finanziari. A causa della sua tendenza a perpetuare il pensiero di gruppo, il panel stacking rappresenta una minaccia per l’affidabilità di qualsiasi CPG, soprattutto in assenza di revisioni sistematiche delle prove.39 La gestione dei conflitti di interesse è essenziale nello sviluppo delle CPG perché queste ultime formulano raccomandazioni tenendo conto non solo delle prove, ma anche di una serie di altre considerazioni, come i “valori e le preferenze” (vedere la sezione 10.3.1). Le linee guida ES per questo settore della medicina sono state fortemente influenzate dai medici-ricercatori olandesi che hanno aperto la strada alla pratica della PMT. Tre degli otto autori delle linee guida ES del 2009, che hanno introdotto per la prima volta il PMT nella pratica clinica, erano i fondatori del Protocollo olandese: Peggy Cohen-Kettenis, Henriette A. Delemarre-van de Waal e Louis J. Gooren.40 Il gruppo comprendeva anche Norman Spack, cofondatore della prima clinica pediatrica di genere degli Stati Uniti. La maggior parte degli autori erano anche membri e leader di spicco della WPATH. L’aggiornamento del 2017 delle linee guida ES ha continuato a mantenere un forte legame con il team clinico olandese e ha ulteriormente consolidato il rapporto con la WPATH attraverso la co-autorialità. L’impegno intellettuale dei membri del comitato delle linee guida ES trova espressione nel fatto che l’ES ha raccomandato la PMT nonostante non avesse condotto SR sulle prove dei benefici e della maggior parte dei rischi – un forte allontanamento dalle norme che regolano la stesura delle CPG – e nelle insolite dichiarazioni sui “valori e le preferenze” menzionate sopra.^[43]

2. “Santen afferma che è “essenziale” dichiarare “se la terapia ormonale di affermazione del genere (cioè i bloccanti della pubertà e la terapia ormonale cross-sex) sia una pratica sperimentale o accettata”. Egli sottolinea che le autorità sanitarie di diversi paesi (ad esempio Svezia, Finlandia e Regno Unito) hanno ritenuto “sperimentali” alcuni o tutti gli aspetti del protocollo endocrino e ne hanno limitato l’uso alla ricerca. Santen raccomanda di includere una discussione separata sullo status “sperimentale” nella revisione dell’HHS.”^[44]

Replica:

“Santen ha ragione nel sostenere che la decisione di etichettare la PMT come “sperimentale” avrebbe conseguenze significative. Dal punto di vista dei pagatori, ciò giustificherebbe probabilmente il rifiuto della copertura. Dal punto di vista della ricerca, richiederebbe la sottoposizione della PMT a studi clinici adeguati e approvati dall’IRB, probabilmente dopo studi sugli animali per la sicurezza dei farmaci. Quest’ultimo aspetto è particolarmente importante, poiché è ormai ampiamente riconosciuto che i bloccanti della pubertà non sono un intervento autonomo, ma sono quasi sempre seguiti da ormoni del sesso opposto. Data la complessità della questione, riteniamo che la discussione su questo tema esuli dall’ambito della revisione dell’HHS.”^[45]

3. “Santen contesta l’affermazione della revisione dell’HHS secondo cui “la storia naturale della disforia di genere pediatrica è poco conosciuta, anche se i dati esistenti suggeriscono che nella maggior parte dei casi si risolve senza intervento”. La revisione, sostiene, non distingue tra persistenza nell’infanzia e persistenza nell’adolescenza della disforia di genere (GD). Sebbene la GD “sia nota per risolversi comunemente” nei bambini, spiega Santen, l’evidenza che si risolva comunemente negli adolescenti senza una storia prepuberale di GD “non è considerata scientificamente valida”. (Un altro revisore, Strathearn, ha fatto un commento simile in una revisione pre-pubblicazione). Santen raccomanda di eliminare la frase dalla revisione”.^[46]

Replica:

“Concordiamo sul fatto che la revisione dovrebbe sottolineare la natura provvisoria delle ricerche emergenti sulla bassa stabilità diagnostica. Il termine “provvisoriamente” è stato aggiunto alla sezione 4.3.2.1 (“Nuove prove sulla storia naturale della disforia di genere”): Sebbene la storia naturale della DG, ovvero il suo decorso in assenza di interventi medici, sia attualmente impossibile da misurare data l’ampia disponibilità di interventi, prove più recenti suggeriscono provvisoriamente che la DG abbia una bassa stabilità diagnostica”.^[47]

4. “Santen suggerisce che gli intervalli specificati nella Revisione (Sezioni 7.4.3 e 7.4.4) per il testosterone nelle donne e l’estradiolo negli uomini sono troppo elevati e dovrebbero essere compresi tra 10 e 35 ng/100 mL per il testosterone (cfr. 2-45 ng/dL nella Revisione) e tra 10 e 40 pg/mL per l’estradiolo (cfr. 60-190 pg/mL nella Revisione)”.^[48]

Replica:

“Sebbene gli esperti possano non essere d’accordo sui valori di riferimento specifici, il punto fondamentale è che, indipendentemente dai valori di riferimento utilizzati, i regimi ormonali raccomandati dal WPATH e dalla Endocrine Society ai fini della transizione medica superano di gran lunga i valori normali di estrogeni/estradiolo nei maschi e di testosterone nelle femmine”.^[49]

5. “Santen non concorda con il commento della revisione dell’HHS (Sezione 7.6.1, “Effetti psichiatrici avversi”) sull’abuso di steroidi anabolizzanti in quanto “le quantità di steroidi anabolizzanti che causano i sintomi descritti [reazioni avverse cardiovascolari e psichiatriche] sono molto più elevate rispetto alle quantità utilizzate nella terapia ormonale cross-sex”.^[50]

Replica:

“Apprezziamo il punto di vista di Santen e concordiamo sul fatto che ulteriori prove, in particolare sul fatto che sia il livello assoluto di testosterone o il livello relativo al range normale femminile ad aumentare il rischio di problemi psichiatrici, consentirebbero una valutazione più attendibile del fenomeno. Abbiamo apportato alcune modifiche alla Sezione 7.6.1. La frase “Negli uomini” è stata aggiunta al secondo paragrafo: Uno studio che ha valutato l’uso di steroidi anabolizzanti a dosi medie (300-1000 mg/settimana) e elevate (>1000 mg/settimana) negli uomini ha rilevato che il 23% degli utenti… Alla fine del terzo paragrafo è stato aggiunto quanto segue: Non è noto se questi pazienti avessero livelli di testosterone compresi tra 320 e 1000 ng/dL (il range raccomandato dalla Endocrine Society per le donne che si sottopongono a transizione medica) o livelli al di fuori di questo range. Ciò che si sa è che i pazienti erano di sesso femminile, erano stati classificati come aventi un’indicazione terapeutica correlata al “transgender”, presentavano problemi psichiatrici ed erano in terapia con testosterone.99 Sebbene non sia possibile determinare la causalità dai dati FAERS, ciò sottolinea l’importanza di considerare gli eventi psichiatrici avversi come un potenziale rischio nelle pazienti di sesso femminile che iniziano la terapia con testosterone per la transizione medica. (Nota associata: 99 Vedi Gomez-Lumbreras & Villa-Zapata (2024), Tabella 2.)”.^[51]

6. “Santen rileva l’esistenza di una nuova ricerca pubblicata associata all’iniziativa Olson-Kennedy et al. finanziata dal NIH e incoraggia i contributori ad affrontare questa ricerca (“con l’avvertenza che non è stata sottoposta a revisione paritaria”)”.^[52]

Replica:

“Nel 2025 sono stati pubblicati due studi associati all’iniziativa di Olson-Kennedy et al.: “Salute mentale ed emotiva dei giovani dopo 24 mesi di cure di affermazione del genere iniziate con la soppressione puberale” (Olson-Kennedy, Durazo-Arvizu et al. 2025) e “Salute emotiva dei giovani transgender 24 mesi dopo l’inizio della terapia ormonale di affermazione del genere” (Olson-Kennedy, Wang et al. 2025). Il primo è stato pubblicato come preprint (non sottoposto a revisione paritaria) e solo dopo la pubblicazione della revisione dell’HHS il 1° maggio. Per un’analisi critica, si veda Society for Evidence-Based Gender Medicine (2025). La revisione cita il secondo studio sugli ormoni del sesso opposto. Come spiegato nella sezione 5.7.3 (“Robustezza delle conclusioni di questa panoramica”), “anziché andare oltre ciò che le prove possono sostenere, questa panoramica si limita a riassumere le conclusioni delle SR [revisioni sistematiche]. Di conseguenza, potrebbe non includere alcuni degli studi pubblicati più di recente a causa della tempistica delle ricerche bibliografiche delle SR. Tuttavia, una ricerca mirata [la nota a piè di pagina cita Olson-Kennedy, Wang et al. (2025)] degli studi pubblicati di recente non ha rivelato alcuno studio pubblicato o in corso che possa modificare in modo significativo le conclusioni, in particolare quelle relative ai benefici. Ciò è dovuto a problemi persistenti quali l’assenza di gruppi di confronto, dimensioni inadeguate dei campioni e follow-up limitato”.^[53]

7. “Santen raccomanda che la revisione “evidenzi le differenze nei risultati tra i maschi e le femmine assegnati alla nascita [in Chen et al. (2023)] come complemento alla discussione del manoscritto di Olson-Kennedy”.^[54]

Replica:

“La revisione evidenzia tali differenze in una sezione dedicata a Chen et al. (2023) (6.2.3): “L’unico miglioramento statisticamente significativo in entrambi i sessi è stato riscontrato nella ‘congruenza dell’aspetto’ misurata dalla ‘scala di congruenza transgender’, che non è stata convalidata nei minori. Gli autori hanno anche riportato miglioramenti statisticamente significativi nella depressione, nell’ansia e nella soddisfazione di vita. Tuttavia, questi miglioramenti erano modesti e di dubbia rilevanza clinica. I miglioramenti statisticamente significativi sono stati osservati solo nelle donne, mentre gli uomini non hanno registrato miglioramenti significativi in queste misure”.^[55]

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Repliche a Smids (pag. 85)

1. “Smids riconosce che il trattamento della terminologia pertinente nel capitolo 2 è “importante e fornisce approfondimenti essenziali”, ma teme che il suo “scetticismo riguardo al termine identità di genere possa essere facilmente interpretato come uno scetticismo totale riguardo all’esperienza dell’incongruenza di genere e possa sembrare sprezzante nei confronti dell’importanza che i sentimenti di genere hanno per le persone trans”.^[56]

Replica:

“La Rivista riconosce che alcuni bambini e adolescenti provano disagio o angoscia riguardo al proprio corpo sessuato o ai ruoli e alle aspettative sociali ad esso associati. Il suo obiettivo è descrivere e valutare le migliori pratiche attuali per il trattamento di bambini e adolescenti che affrontano proprio questa sfida. La revisione rileva che le principali associazioni mediche professionali statunitensi e i medici che lavorano nelle cliniche di genere hanno adottato una terminologia che, nella migliore delle ipotesi, è inutile per descrivere le esperienze o i problemi dei loro pazienti, ma non nega né minimizza tali esperienze o problemi. Al contrario, la prefazione afferma che quando i pazienti cercano un aiuto professionale, “loro e le loro famiglie dovrebbero ricevere un’assistenza compassionevole, basata su prove scientifiche e adattata alle loro esigenze specifiche”. Per discernere quale assistenza sia adeguata alle esigenze specifiche dei pazienti sono necessari un linguaggio chiaro e termini scientificamente accurati. A tal fine, sottolineiamo ancora una volta che “il comprensibile desiderio di evitare un linguaggio esclusivo o patologizzante, unito a convinzioni profondamente radicate nel settore, ha portato a un vocabolario e a una modalità di comunicazione scientificamente infondati, che presuppongono risposte a controversie etiche e che sono in altri modi fuorvianti” (Sezione 2.1)”.^[57]

2. “Sebbene Smids riconosca che l’analisi etica della ricerca condotta dalla Review si basi correttamente su “principi etici di ricerca consolidati” che richiedono una ragionevole previsione di un equilibrio positivo tra benefici e rischi, non è del tutto convinto dall’analisi. Questo perché non è certo che nel contesto della ricerca “siamo in grado di affermare che le previsioni di un possibile beneficio complessivo siano irragionevoli anche per un piccolo sottogruppo di adolescenti affetti da GD attualmente sottoposti a PMT”.^[58]

Replica:

“Come per gli studi su qualsiasi intervento clinico, il fatto che gli studi condotti finora non abbiano trovato prove evidenti che la PMT migliori i risultati sanitari non esclude, in linea di principio, la possibilità che alcune sottopopolazioni di soggetti traggano beneficio dagli interventi mentre altre ne siano danneggiate. Tuttavia, ad oggi non è stato dimostrato che alcuna sottopopolazione ne tragga beneficio. Inoltre, i medici non sono in grado di prevedere quali pazienti soffriranno di GD persistente in età adulta e quali vedranno una risoluzione dei sintomi. Né i medici che seguono il modello americano di “affermazione del genere” cercano di fare tali previsioni (vedi, ad esempio, il capitolo 11). Concordiamo con Smids sulla necessità di ulteriori ricerche, ma per i motivi esposti nella Sezione 13.5 riteniamo che “la somministrazione di PMT agli adolescenti, anche in un contesto di ricerca, sia in contrasto con le norme etiche consolidate per la ricerca sui soggetti umani”. Delineare aree specifiche di ricerca futura nella medicina di genere pediatrica è una sfida urgente che esula dall’ambito della presente revisione. Tuttavia, è importante che l’eziologia e la storia naturale della GD pediatrica continuino ad essere studiate e che vengano caratterizzati gli effetti a breve e lungo termine degli interventi ormonali sulla salute. Incoraggiamo i ricercatori a esplorare modi alternativi per studiare questa popolazione vulnerabile, ad esempio analizzando i dati esistenti, reclutando partecipanti alla ricerca tra la popolazione adulta che ha ricevuto una diagnosi di GD da bambini o adolescenti (che abbiano ricevuto cure mediche o meno) e conducendo studi clinici che utilizzano interventi psicosociali meno invasivi e rischiosi. Sottolineiamo inoltre che la ricerca clinica procede tipicamente con una descrizione ragionevolmente chiara della salute e della malattia nella popolazione interessata e con una buona comprensione degli obiettivi clinici degli interventi. Qui notiamo ancora una volta che nel campo della medicina di genere pediatrica le ragioni dell’intervento medico sono molto contestate, un problema rivelato dagli approcci nosologici fondamentalmente diversi adottati dal DSM-5 e dall’ICD-11, come discusso nella Sezione 13.3”.^[59]

3. “Secondo Smids, il capitolo 11 della Relazione è «molto più accusatorio di quanto sia appropriato per il tipo di relazione che l’analisi dell’HHS intende essere, accusando persino i medici che sono appena diventati oggetto di procedimenti legali». Pur riconoscendo al capitolo 11 il merito di «fornire preziose informazioni», egli sostiene che il «principio fondamentale» che avrebbe dovuto guidare il capitolo è quello secondo cui «si è innocenti fino a prova contraria»”.^[60]

Replica:

“Il capitolo 11 riguarda le mancanze nella medicina pediatrica di genere. Il capitolo descrive come medici e cliniche di primo piano si siano allontanati dagli standard etici della pediatria in modi che mettono a rischio di gravi danni i pazienti giovani e vulnerabili. Le prove presentate nel capitolo includono citazioni dirette di medici di primo piano, mentre ulteriori testimonianze sono fornite da informatori. Sarebbe irresponsabile ignorare queste realtà cliniche in una valutazione completa della transizione medica pediatrica negli Stati Uniti. Pur concordando con Smids sul fatto che “si è innocenti fino a prova contraria”, il capitolo cita prove sufficienti a sostegno delle sue conclusioni. Naturalmente, il capitolo non formula alcuna affermazione in merito alla legge, poiché ciò eccederebbe il suo ambito di competenza e le competenze professionali dei suoi collaboratori.”^[61]

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Repliche a Strathearn (pag. 88)

1. “Strathearn suggerisce che di riconoscere nella Prefazione, “che non ci sono prove sufficienti per comprendere chiaramente il ‘rischio di potenziale danno’ per alcuni di questi trattamenti. Ad esempio, i risultati a lungo termine (sia i rischi che i benefici) sono incerti per tutte le modalità di trattamento… Tuttavia, la responsabilità dei medici di ‘non arrecare prima alcun danno’ implica che l’onere primario delle prove dovrebbe riguardare la probabilità del beneficio, soprattutto quando esiste anche un potenziale danno”.^[62]

Replica:

“Il seguente testo sottolineato è stato aggiunto alla Prefazione (paragrafi quattro e sette): Avendo riconosciuto la natura sperimentale di questi interventi medici e il loro potenziale di danno (che è stato studiato in modo inadeguato, soprattutto per quanto riguarda i risultati a lungo termine), le autorità sanitarie di diversi paesi hanno imposto delle restrizioni. Ciononostante, il modello di cura “di affermazione del genere” include interventi endocrini e chirurgici irreversibili su minori senza patologie fisiche. Questi interventi comportano il rischio di danni significativi, tra cui infertilità/sterilità, disfunzioni sessuali, riduzione dell’accumulo di densità ossea, effetti cognitivi negativi, malattie cardiovascolari e disturbi metabolici, disturbi psichiatrici, complicanze chirurgiche e rimpianti, e la frequenza e la gravità di questi danni non sono state studiate in modo adeguato. Nel frattempo, revisioni sistematiche delle prove hanno rivelato una profonda incertezza sui presunti benefici di questi interventi”.^[63]

2. “Strathearn suggerisce che la Parte 1 dell’executive summary Riepilogo Esecutivo dovrebbe menzionare che alcuni paesi hanno limitato i bloccanti della pubertà, gli ormoni eterosessuali e gli interventi chirurgici ai contesti di ricerca^[64]

Replica:

“Il seguente testo sottolineato è stato aggiunto alla Parte 1 della sintesi: …le autorità sanitarie di un numero crescente di paesi hanno limitato l’accesso ai bloccanti della pubertà e agli ormoni del sesso opposto e, nei rari casi in cui sono stati offerti, agli interventi chirurgici per i minori. Queste autorità raccomandano ora approcci psicosociali, piuttosto che interventi ormonali o chirurgici, come trattamento primario e, in alcuni casi, hanno limitato questi ultimi a protocolli di ricerca supervisionati a livello nazionale.”^[65]

3. “Strathearn ritiene che il capitolo 3 sia “in parte basato su congetture e sentito dire” e rileva la che tale capitolo potrebbe essere esposto a pregiudizi”.^[66]

Replica:

“Il capitolo 3… segue convenzioni accademiche consolidate, supportando le sue affermazioni con letteratura sottoposta a revisione paritaria e di fonti primarie, che i lettori possono consultare per la verifica”.^[67]

4. “Strathearn osserva che nella Sezione 4.1, la Figura 4.2 dovrebbe includere barre di errore per valutare la variabilità dei punteggi medi. Solleva anche una questione sulla distribuzione dei punteggi”.^[68]

Replica:

“La Figura 4.2 è stata aggiornata per includere intervalli di confidenza al 95%, con “intervalli di confidenza al 95% aggiunti” inseriti in una nota a piè di pagina. I dati riportati nella ricerca olandese originale non sono sufficienti per rispondere alla ragionevole domanda di Strathearn sulla distribuzione”.^[69]

5. “Strathearn suggerisce che le prove incerte sui risultati della psicoterapia dovrebbero essere menzionate anche nella Sezione 5.7.5 (“Conclusione”)”.^[70]

Replica:

“Abbiamo aggiunto una frase alla fine di questa sezione: Questa panoramica sintetizza le migliori evidenze cliniche disponibili dai dati a livello di popolazione, evidenziando un modello coerente tra gli interventi per bambini e adolescenti con GD. I benefici e i rischi della transizione sociale rimangono sconosciuti; PB, CSH e interventi chirurgici producono costantemente determinati effetti fisici e fisiologici; e vi è una notevole incertezza riguardo ai loro esiti psicologici e di salute a lungo termine. Allo stesso modo, vi è incertezza riguardo agli effetti della psicoterapia per la GD”.^[71]

6. “Strathearn chiede chiarimenti in merito alla seguente affermazione contenuta nell’introduzione al capitolo 6: “È ampiamente dimostrato negli adulti che, per lo stesso farmaco, l’uso off-label è associato a tassi considerevolmente più elevati di effetti avversi, soprattutto quando mancano solide prove scientifiche”.^[72]

Replica:

Una citazione nell’introduzione al capitolo 5 (Eguale et al., 2016) riporta: Abbiamo riscontrato che l’uso off-label dei farmaci era associato ad ADE dopo aver effettuato un aggiustamento per le caratteristiche importanti dei pazienti e dei farmaci. Inoltre, abbiamo notato un gradiente di rischio con tassi più elevati di ADE per gli usi off-label privi di solide prove scientifiche. Sebbene la natura intrinseca del farmaco di causare ADE sia la stessa per gli usi on-label e off-label, essa può essere modificata da una serie di fattori, tra cui la condizione patologica off-label. Inoltre, la mancanza di approvazione da parte di un organismo di regolamentazione implica una mancanza di intervalli di dosaggio sicuri e informazioni inadeguate sulle controindicazioni, che nel complesso rendono più probabili gli ADE. Abbiamo riscontrato che 4 prescrizioni off-label su 5 erano prive di solide prove scientifiche e che questo gruppo presentava tassi più elevati di ADE”.^[73]

7. “Strathearn suggerisce di migliorare e citare più approfonditamente i confronti sui tassi di suicidio riportati nella Sezione 6.2.3”.^[74]

Replica:

Il seguente testo sottolineato è stato aggiunto alla discussione sul suicidio: Tuttavia, due dei soggetti dello studio sono morti per suicidio entro un anno dall’inizio della terapia ormonale, con un tasso di suicidio annualizzato di 317 su 100.000 pazienti. Il tasso di suicidi riportato da Chen et al. era superiore a quelli segnalati dalle cliniche PGM nel Regno Unito e in Finlandia (13 ogni 100.000 e 51 ogni 100.000). Anche uno studio belga ha riportato un tasso di suicidi annuale relativamente elevato (1.126 su 100.000); come nello studio di Chen et al., tutti i suicidi dei pazienti in quello studio riguardavano pazienti che assumevano CSH^[75].

8. “Riferendosi alla discussione sulla psicoterapia nel capitolo 13, Strathearn osserva correttamente che, come nel caso degli interventi medici, “nessuna prova di danno non equivale a ‘nessun danno potenziale’”.^[76]

Replica:

“Al paragrafo tre della Sezione 13.2.3 è stato aggiunto il seguente testo sottolineato:
Per quanto riguarda i potenziali danni della psicoterapia per gli adolescenti con GD, una revisione sistematica delle prove non ha trovato prove di effetti negativi o avversi in nessuno degli studi esaminati (sebbene l’assenza di prove di danno non implichi prove di nessun danno, la psicoterapia non comporta i rischi medici o chirurgici associati alla PMT)”.^[77]

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Repliche a Bekkering & Vankrunkelsven (pag. 93)

1. “La mancanza di una rigorosa segnalazione dei conflitti di interesse (COI) da parte degli autori è la questione più importante in questo caso, dato l’argomento”.^[78]

Replica:

“Data la natura fortemente polarizzata dell’argomento, i nomi dei collaboratori’ sono stati omessi durante il processo di revisione paritaria, in modo che i revisori potessero concentrarsi sul contenuto della revisione anziché sui singoli collaboratori stessi. Questa è una pratica consolidata nella revisione scientifica”.^[79]

2. “Sarebbe stata utile una definizione di SR (da includere nell’ombrello [revisione]), ma non abbiamo riscontrato problemi in merito all’inclusione o all’esclusione delle SR”.^[80]

Replica:

“Abbiamo aggiunto una nota a piè di pagina alla Sezione 1 dell’Appendice 4: “Una SR deve : 1) formulare una domanda di ricerca definita in base agli elementi PICO: popolazione, intervento, controllo/comparatore, risultato; 2) prevedere criteri di ammissibilità per gli studi predefiniti ; 3) seguire adeguati metodi di ricerca sistematica che identifichino tutti gli studi che soddisferebbero i criteri di ammissibilità; 4) proporre una valutazione della validità dei risultati degli studi inclusi, ad esempio attraverso una valutazione del rischio di bias; e 5) contenere una presentazione e sintesi sistematica delle caratteristiche e dei risultati degli studi inclusi, che può includere una meta-analisi. Le revisioni di ambito, le panoramiche delle revisioni sistematiche (revisioni ombrello) e le revisioni narrative non sono SR.”^[81]

3. “La registrazione del protocollo avrebbe aumentato la trasparenza, così come maggiori dettagli su come sono stati sintetizzati i risultati. Tuttavia, i risultati finali sono descritti in modo trasparente e sono facili da seguire. Sono presenti anche numerose tabelle con informazioni necessarie e pertinenti”.^[82]

Replica:

“Purtroppo, dati i limiti di tempo, in questo caso non è stato possibile effettuare la pre-registrazione. La pre-registrazione avrebbe inoltre rivelato i nomi dei collaboratori. Data la polarizzazione della questione, era importante per il processo di revisione tra pari che i nomi non fossero divulgati fino al completamento di tale processo. In breve, è stato necessario bilanciare considerazioni contrastanti e scendere a compromessi. Riteniamo che le informazioni metodologiche contenute nell’Appendice 4 siano sufficientemente dettagliate”.^[83]

4. “Non erano disponibili informazioni sul supporto, sull’autore e sulla disponibilità dei dati e altre informazioni”.^[84]

Replica:

“Per quanto riguarda il supporto, la revisione è stata commissionata dai collaboratori dell’appaltatore HHS per questo progetto. Non vi sono state altre fonti di supporto. Per quanto riguarda le informazioni sui collaboratori, si veda la risposta al punto 1 (sopra). Per quanto riguarda la disponibilità dei dati, tutti i dettagli rilevanti relativi alla metodologia e ai risultati sono riportati nel capitolo 5 e nell’appendice 4”.^[85]

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Repliche a Dowshen et al. (pag. 96)

“Nell’agosto 2025 il Journal of Adolescent Health ha pubblicato un commento intitolato “Una valutazione scientifica critica del rapporto sulla salute e i servizi umani sulla disforia di genere pediatrica” (Dowshen et al., 2025).

Gli autori concludono che la Revisione comporta “numerose violazioni delle norme scientifiche, false dichiarazioni di prove scientifiche e false caratterizzazioni sia dell’identità di genere nei giovani che dello standard di cura.” Secondo loro, la Revisione “è un pericoloso esempio di incursione del governo nella fornitura di assistenza medica basata sulle prove” Le accuse contenute nel commento sono gravi; inoltre, i suoi autori sono leader nel campo della medicina di genere pediatrica. Abbiamo quindi deciso di trattare il commento come una revisione paritaria non richiesta. Apprezziamo l’opportunità di rispondere a questo feedback e alle preoccupazioni di medici e ricercatori del campo della salute di genere per i quali la transizione medica pediatrica (PMT) è vantaggiosa per i pazienti e in linea con gli standard esistenti in medicina”.^[86]

A. Violazioni di norme scientifiche

1. “Dowshen et al. suggeriscono che la Revisione manchi di indipendenza e che “i risultati … sono stati predeterminati dal potere esecutivo prima della stesura del rapporto stesso”.^[87]

Replica:

“…le conclusioni empiriche della Revisione sono state raggiunte tramite una metodologia trasparente e riproducibile e la Revisione ha seguito le norme accademiche standard di citazione e argomentazione. Le conclusioni principali della revisione si basano su una panoramica delle revisioni sistematiche (SR) o “revisione generale” (vedere Capitolo 5 e Appendice 4) e su un’analisi etica (vedere Capitolo 13). Queste hanno seguito principi consolidati nei rispettivi campi: medicina basata sull’evidenza ed etica biomedica. Ciascuna di esse è stata sottoposta a revisione paritaria e indipendente condotta da esperti in materia e, per ciascuna, questi esperti hanno concluso che le analisi sono solide e coerenti con elevati standard professionali. … se i risultati della revisione avessero riflettuto i pregiudizi degli autori’, “avrebbe dovuto essere possibile distinguere i punti in cui lo studio segue ragionamenti motivati, e quelli in cui non rende conto della letteratura esistente o mostra altri problemi” … Dowshen et al.  non hanno fatto nessuna di queste cose”.^[88]

2. “Dowshen et al. temono che il fatto che la Review “non faccia il nome degli autori, renda impossibile valutare l’esistenza di conflitti di interesse finanziari, intellettuali o altro tipo”^[89]

Replica:

“La scelta di non rivelare i nomi fino al completamento della revisione paritaria ha avuto lo scopo di contribuire a mantenere l’integrità del processo di revisione. Questa è una pratica standard nell’editoria scientifica”.^[90]

3. “Dowshen et al. sostengono che la Revisione manchi di credibilità in quanto “oltre il 20%” dei suoi riferimenti non provengono da “letteratura scientifica sottoposta a revisione paritaria”.^[91]

Replica:

“Concentrarsi sul rapporto tra fonti sottoposte a revisione paritaria e fonti non sottoposte a revisione paritaria è sviante. Ciò che conta è se tutte le prove rilevanti siano state adeguatamente rappresentate. La Revisione aveva il proposito di valutare sia gli elementi di prova che le migliori pratiche. Oltre a confrontarsi con la pertinente letteratura scientifica sottoposta a revisione paritaria, la Revisione esamina, quando opportuno, anche le pubblicazioni non sottoposte a revisione paritaria. Ad esempio, un saggio non sottoposto a revisione paritaria, prodotto dal “Integrity Project” e pubblicato sul sito web della Yale University Law School nel 2024, è rilevante per le prove della PMT ed è citato nella revisione. L’Integrity Project è stato co-fondato dal Dr. Meredithe McNamara, autore principale di quel saggio e autore senior di Dowshen et al.  La valutazione delle migliori pratiche condotta dalla Review esamina le realtà cliniche degli Stati Uniti, spesso documentate nei documenti depositati in tribunale e nei media quali il New York Times, il Washington Post, il Boston Globe, Reuters e The Economist. Il capitolo 10 cita documenti interni della World Professional Association for Transgender Health (WPATH) emersi nelle discovery afferenti a procedimenti giudiziari. Gli scambi di e-mail tra i membri senior di WPATH rivelano che il processo di sviluppo delle linee guida di WPATH ha violato standard ben riconosciuti. Dowshen e altri non contestano la veridicità delle affermazioni fatte nel capitolo 10 della revisione, che descrive l’accantonamento, da parte di WPATH, delle Revisioni Sistematiche (SR) e la rivisitazione delle proprie raccomandazioni cliniche a seguito ed in risposta di pressioni politiche”.^[92]

B. Errate rappresentazioni delle evidenze scientifiche

4. “Dowshen et al. sostengono che la Revisione abbia impropriamente applicato, alla PMT, i criteri di determinazione della qualità delle prove stabiliti dalla metodologia GRADE, che sono estremamente restrittivi, come giustificazione per “rigettare gli standard di cura per i giovani TGD [transgender e di genere diverso]”.^[93]

Replica:

“Le nostre conclusioni sul profilo rischi/benefici della PMT non si basano esclusivamente sul fatto  che le prove a favore dei benefici siano di bassissima certezza (fatto peraltro dimostrato da diverse revisioni sistematiche (SR), e confermato dalla revisione generale della Revisione). Piuttosto, come spiegato nei capitoli 8 e 13, questa conclusione è supportata da un’analisi standard del rapporto rischi/benefici che incorpora sia i presunti benefici sia i rischi e i danni noti degli interventi rilevanti, paragonandoli al rapporto rischio/beneficio delle alternative”.^[94]

5. “Dowshen et al. sostengono che la Revisione “rappresenti erroneamente … gli studi, ignorandone spesso  le conclusioni principali.” Come esempio, citano gli scritti di Chen et al.  del 2023. Dowshen ed altri valutano molto positivamente i risultati di questo studio: “la congruenza dell’aspetto, l’effetto positivo [sic], la soddisfazione di vita e i sintomi di depressione e ansia sono tutti migliorati significativamente dopo 2 anni di terapia ormonale.” Dowshen e altri sostengono che la revisione “ignori” questi risultati e “si concentra esclusivamente sui due decessi per suicidio tra i 315 partecipanti allo studio”.^[95]

Replica:

“I risultati dello studio di Chen et al.  (oltre ad altri studi frequentemente citati) sono ampiamente discussi nel capitolo 6 della revisione. Sebbene i punteggi auto-dichiarati riferiti a congruenza di aspetto, depressione, ansia e qualità della vita riportino miglioramenti dopo i 24 mesi dall’inizio, 32 questi risultati non dovrebbero essere descritti senza precisare le circostanze del caso. Ad esempio, i maschi non hanno mostrato alcun miglioramento in nessun risultato, fatta eccezione per “la congruenza dell’aspetto”, che è stata misurata, come sottolineato nella Revisione, su una scala che non è mai stata convalidata nei minori. Originariamente la Revisione riportava che il miglioramento della congruenza dell’aspetto era “l’unico risultato statisticamente significativo” ma non precisava che questo riguardava i maschi”. La revisione ha riconosciuto i miglioramenti statisticamente significativi nelle donne. Tuttavia, un miglioramento statisticamente significativo non deve essere confuso con un miglioramento clinicamente significativo o rilevante.  In Chen et al., il punteggio medio del Beck Depression Inventory è migliorato nell’arco di 24 mesi da 16,01 a 13,85 (scala a 63 punti); la media della Revised Children’s Manifest Anxiety Scale è migliorata da 59,84 a 57,32 (punteggio T, dove 50 è la media della popolazione e 10 è una deviazione standard); e il punteggio medio di soddisfazione di vita è migliorato da 40,03 a 44,68 (punteggio T) su una sottoscala della NIH Toolbox Emotion Battery. Si tratta di piccoli miglioramenti di dubbia importanza per medici e pazienti. Ad esempio, per il Beck Depression Inventory, i ricercatori hanno suggerito che una diminuzione del 17,5% rispetto al punteggio basale potrebbe rappresentare una differenza “minima clinicamente importante” La diminuzione media di 2,16 punti su questa scala (63 punti) in Chen et al. (2023) non soddisfa, secondo questo criterio, la soglia minima di importanza clinica.  Considerati i danni noti e plausibili di questi interventi, anche se tali benefici minori fossero stabiliti tramite studi ben condotti (ad esempio, studi randomizzati controllati), il profilo rischio/beneficio degli interventi ormonali rimarrebbe sfavorevole. Lo studio di Chen presenta molti altri problemi, tra cui la mancanza di dati, per il 31–34% dei partecipanti, di follow-up utili a misurare gli esiti sulla salute mentale, e la mancata segnalazione di molti esiti preregistrati, quali suicidio, autolesionismo e disforia di genere. Fatto ancora più importante, il disegno osservazionale incontrollato impedisce di trarre conclusioni circa l’eventuale miglioramento causato dal trattamento con ormoni eterosessuali (CSH). Tuttavia, ciò non ha impedito a Chen di fornire una descrizione errata dei risultati … usando un linguaggio esplicitamente causale: CSH “ha migliorato la congruenza dell’aspetto e del funzionamento psicosociale””.^[96]

6. “Dowshen et al. sostengono che, tenuto conto del fatto che Chen et al. (2023) avrebbero raggiunto risultati molto positivi, ed “altri studi statistici [riportano] miglioramenti nel funzionamento psicosociale dopo il trattamento …” la revisione stia selezionando immotivatamente i dati della ricerca”.^[97]

Replica:

“In proposito, Dowshen et al. citano altri cinque articoli a sostegno della loro affermazione sul miglioramento del funzionamento psicologico. Gli studi pre-post in questo campo hanno mostrato risultati incoerenti per quanto riguarda i miglioramenti psicologici (vedere Capitolo 4). I riferimenti selezionati da questi autori includono Achille et al. (2020), in cui (dopo l’analisi di regressione) la depressione è migliorata solo nei maschi (risultato opposto a quello segnalato da Chen et. al.); Chelliah et al., (2024), in cui il miglioramento riportato consiste in una piccola diminuzione del punteggio medio del Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS),  da 10,7 a 8,2 (su una scala a 42 punti); e uno studio in cui si è verificato un piccolo miglioramento nella depressione auto-riferita ma non nella misura dell’esito della depressione riferita dal medico (Kuper et al., 2020).

L’ultima delle cinque citazioni (Olson-Kennedy, Wang et al., 2025) è un articolo che riporta dati derivati dalla stessa coorte di pazienti di Chen et al. (2023). È fuorviante insinuare che questo sia uno degli “altri” studi di coorte, quando in realtà si tratta della stessa coorte riportata in Chen et al. (Non è chiaro il motivo per cui i ricercatori di Trans Youth Care stiano diffondendo i dati sui risultati di questo progetto di ricerca su più pubblicazioni. I futuri revisori sistematici dovrebbero essere vigili sulla strategia di frammentazione di una ricerca in una molteplicità di pubblicazioni cd “salami slicing.” Questi problemi illustrano perché non è appropriato fare affidamento su studi osservazionali di bassa qualità quando sono disponibili Revision sistematiche rigorose “.^[98]

7. “Dowshen et al.  criticano la Revisione per aver omesso un riferimento a Nunes-Moreno et al. (2025).^[99]

Replica:

“Sebbene gli studi Nunes-Moreno e altri utilizzino un set di dati ampio e multicentrico, presentano limitazioni simili a quelle degli studi osservazionali precedentemente riportati. Il loro esame non avrebbe modificato la conclusione delle precedenti SR su PB e CSH, né la conclusione della revisione generale dell’Appendice 4’. Nella medicina basata sull’evidenza, la forza dell’evidenza è determinata dalla qualità, non dalla quantità, degli studi”.^[100]

8. “Dowshen et al.  sostengono che la Revisione “non fornisce alcuna prova a sostegno della affermazione che i farmaci che interrompono la pubertà e la terapia ormonale siano dannosi per i giovani affetti da TGD” e che la Revisione afferma addirittura che “le prove dei danni sono ‘scarse’”^[101]

Replica:

“La citazione completa dalla Revisione è: ‘Anche le prove dei danni associati alla transizione medica pediatrica nelle revisioni sistematiche sono scarse, ma questo risultato deve essere interpretato con cautela. (Riepilogo esecutivo, enfasi aggiunta)’.  … La valutazione dei danni associati alla PMT deve andare oltre le prove fornite dai SR. Come osservano Guyatt e colleghi, “Molte, se non la maggior parte, delle revisioni sistematiche non affrontano alcuni esiti rilevanti, in particolare i danni, associati a un intervento.” Ad esempio, il fatto che gli studi non abbiano riportato dati sull’infertilità (e quindi gli SR non siano stati in grado di acquisirli) non significa che l’infertilità possa essere ignorata in una valutazione completa delle prove. Lungi dal “[non fornire] alcuna prova” di danni, il Capitolo 7 della Revisione presenta prove indirette dettagliate derivate dalla scienza di base, dall’endocrinologia e dalla fisiologia dello sviluppo, dimostrando danni plausibili e biologicamente attesi”^[102]

9. “Dowshen et al.  sostengono che i commenti della Revisione sulla mancanza di dati sui risultati a lungo termine siano “fuorvianti”. Menzionano a riguardo due studi olandesi che forniscono “oltre 20 anni di dati di follow-up” e uno studio americano che fornisce “fino a 10 anni” di dati di follow-up^[103].

Replica:

“Il primo studio, van der Loos, Klink et al. (2023), ha preso in esame i percorsi di trattamento. È fuorviante descrivere questo studio come la rielaborazione di “20 anni di dati di follow-up” Qui, 20 anni si riferiscono al periodo di assunzione (dal 1997 al 2018). Per quanto riguarda il follow-up dopo l’inizio della terapia ormonale, il follow-up mediano dello studio è stato di 4,6 anni. 

Il secondo studio olandese, van der Loos, Vlot et al. (2023), ha valutato la densità ossea di 25 maschi e 50 femmine trattati con PB seguiti da CSH. Come discusso nel capitolo 7 della revisione, questo studio ha rilevato che i punteggi Z sono tornati ai valori basali pre-trattamento al follow-up.42 Una limitazione importante di questo studio è il tasso di non partecipazione del 40%.

Lo studio americano Olson et al. (2024) ha valutato la soddisfazione e il rimpianto dopo l’inizio della terapia ormonale. È fuorviante descrivere questo come un follow-up di 10 anni, poiché il follow-up medio è stato di 4,86 anni dopo l’inizio dei PB e di 3,4 anni dopo l’inizio del CSH (il follow-up mediano non è stato riportato e potrebbe essere stato considerevolmente inferiore). In particolare, lo studio potrebbe non essere rappresentativo, poiché i partecipanti a questa coorte hanno subito una transizione sociale completa prima della pubertà (alcuni avevano già due anni al momento della transizione sociale; l’età media alla transizione sociale era 6,4943). Inoltre, l’assenza di dati sugli esiti fisiologici o psichiatrici in questo studio rappresenta una limitazione critica.

Come spiega la Revisione (Sezione 13.4), la soddisfazione e il rimpianto, sebbene punti dati importanti, non sono indicatori validi per valutare la giustificazione della PMT. Una lettera all’editore in risposta a Olson et al. (2024) sottolinea che “la soddisfazione del paziente è generalmente considerata una misura complementare della qualità dell’assistenza sanitaria e viene generalmente valutata dopo aver stabilito la sicurezza e l’efficacia dell’intervento.”^[104]

C. Sicurezza della transizione medica pediatrica (PMT)

10. “Dowshen et al. suggeriscono che i bloccanti della pubertà (PB) siano sicuri per “i giovani TGD” perché “sono stati utilizzati in modo sicuro ed efficace per decenni per trattare i giovani cisgender con condizioni mediche come la pubertà precoce^”[105]

Replica:

“Come si vede al capitolo 7 della revisione esistono differenze tra uso dei bloccanti nel trattamento della pubertà precoce centrale (CPP) ed il loro utilizzo per la disforia di genere. 

Innanzitutto, lo scopo: la pubertà precoce è una patologia fisica e i bloccanti vengono utilizzati per arrestare una pubertà insorta con tempistiche anomale. La disforia di genere (GD) non è una patologia fisica e in questo caso i bloccanti vengono utilizzati per interrompere una pubertà che si svolge nei tempi fisiologici.

In secondo luogo, la diagnosi: la pubertà precoce viene diagnosticata utilizzando test oggettivi come l’esame del sangue e la evoluzione della condizione è ben compresa, mentre la diagnosi di disforia si basa su criteri soggettivi e ha scarsa validità predittiva.

Terzo, prognosi: nei casi di pubertà precoce, i bloccanti vengono interrotti e la pubertà riprende. Nei casi pediatrici di disforia di genere, oltre il 90% dei giovani trattati con bloccanti procede con gli ormoni cross sex (CSH) e in questi pazienti la pubertà (correttamente intesa) non riprende.

L’autore principale degli studi Dowshen et al., McNamara, ha recentemente riconosciuto che i bloccanti non dovrebbero essere valutati come un intervento separato, ma piuttosto come una componente di un unico processo di trattamento, composto da bloccanti e ormoni cross sex. Per sua stessa ammissione, quindi, ha poco senso affermare che l’uso dei bloccanti sia sicuro rispetto alla disforia in quanto lo sono per il trattamento della pubertà precoce. Il processo di ricorso combinato (bloccanti seguiti da ormoni cross sex) presenta un profilo di rischio sostanzialmente diverso. Ad esempio, l’infertilità non è un risultato terapeutico atteso quando i bloccanti vengono utilizzati per la pubertà precoce, ma lo è quando detti bloccanti vengono utilizzati prima o assieme agli oroni cross sex in caso di disforia di genere pediatrica.

Va inoltre osservato che la descrizione fatta da Dowshen et al. dei pazienti affetti da pubertà precoce come “giovani cisgender” è imprecisa. Ogni bambino a cui viene diagnosticata la pubertà precoce sarà candidato ai bloccanti, indipendentemente da come si identifica. Pubertà precoce e disforia di genere rappresentano due scenari clinici distinti e l’implicazione che le preoccupazioni sull’uso dei bloccanti in uno scenario ma non nell’altro siano dovute a discriminazione a causa della propria identità è seriamente fuorviante”^[106]

11. “Dowshen et al. citano “una recente revisione completa commissionata dalla legislatura dello stato dello Utah e completata da esperti dell’Università dello Utah,” che “ha concluso “che i bloccanti della pubertà e la terapia ormonale possono essere utilizzati in modo sicuro anche nei giovani con TGD”^[107]

Replica:

“La “Utah Review” citata da Dowshen et al. è stata pubblicata successivamente alla HHS Review e non era stata inclusa per questo. Trattiamo di tale pubblicazione nella risposta all’APA”^[108]

D. Identità di genere e accuse di “terapia di conversione”

12. “Secondo Dowshen et al. una “premessa centrale” della Revisione ‘è l’affermazione, non supportata, secondo la quale l’identità di genere tra gli adolescenti sia intrinsecamente instabile'”^[109]

Replica:

”In primo luogo, la Revisione si occupa di disforia di genere, non di “identità di genere,” e non dice nulla sul fatto che la stabilità di quest’ultima rappresenti una “premessa centrale.” In secondo luogo, come discusso nella Revisione, la presunta permanenza della disforia di genere adolescenziale (a differenza di quella infantile) è servita come base per il Protocollo olandese, ma tale ipotesi non si è mai basata su prove convincenti. Nella Revisione abbiamo esaminato prove più recenti che suggeriscono che, per un numero significativo di bambini e adolescenti, la disforia di genere possa essere un fenomeno transitorio.

L’onere della prova sulla utilità di bloccanti, ormoni cross sex e interventi chirurgici nel trattamento della disforia di genere adolescenziale —che è una condizione di salute mentale— incombe a coloro che sostengono l’utilità di tali interventi”^[110].

13. “Dowshen et al. contestano la valutazione molto positiva data alla psicoterapia (“esplorativa”) da parte della Revisione, sostenendo che si tratta di “una pratica mal definita che mira a cambiare l’identità di un giovane, cosa che è analoga alla terapia di conversione” “Decenni di prove”, dicono “dimostrano che le pratiche di conversione sono inefficaci e pericolose per la salute psicologica dei transgender [giovani].” Dowshen et al. sostengono che la Revisione include una “raccomandazione” per “pratiche di conversione non basate sull’evidenza”^[111]

Replica:

“Dowshen et al. non hanno preso in esame la Sezione 14.5.2.1, che anticipa e confuta questa accusa… Il noto sostenitore della transizione medica pediatrica (PMT), il dott. Jack Turban, direttore del programma di psichiatria di genere presso l’UCSF, ha affermato che “tentativi di conversione e psicoterapia esplorativa sono pratiche distinte e reciprocamente esclusive.”  E anche WPATH —la principale organizzazione che sostiene la transizione medico pediatrica (PMT)— ha affermato, in una dichiarazione a condanna della revisione dell’HHS, che “[loro] si oppongono inequivocabilmente” “[equiparando] la terapia di conversione alla psicoterapia” per “i giovani che stanno esplorando la loro identità di genere”^[112]

E. Linee guida e prassi cliniche

14. “Dowshen et al. criticano la Revisione riguardo al tema del deterioramento degli standard e del crollo  delle garanzie di salvaguardia medica negli Stati Uniti. Tali autori si oppongono all’inclusione dei resoconti di “whistleblower” “non verificati”, qualificando tali informatori come “individui non direttamente coinvolti nel processo decisionale clinico per i pazienti.”^[113]

Replica:

“Contrariamente a quanto descritto da Dowshen et al.’, la maggior parte dei whistleblower (Capitolo 11) sono medici praticanti che hanno curato questa popolazione di pazienti. I loro resoconti sono estremamente rilevanti per comprendere la realtà clinica della medicina pediatrica di genere negli Stati Uniti”^[114]

15. “Dowshen et al. implicano che i resoconti dei whistleblower non dovrebbero essere presi in considerazione perché le linee guida WPATH ed ES prevedono la presenza di “un team interdisciplinare che esegua una valutazione biopsicosociale completa” prima dell’inizio dei bloccanti e ormoni cross-sex, o di intervento chirurgico”^[115]

Replica:

“Il punto è che i resoconti degli informatori descrivono medici che offrono trattamenti inappropriati nel contesto di team “multidisciplinari” (o “interdisciplinari”) e “valutazioni” (vedere Capitolo 11 e Sezione 14.3”.”^[116]

16. “Dowshen et al. affermano che le linee guida che raccomandano la transizione medica pediatrica (PMT) come standard di cura (ad esempio, le linee guida di WPATH ed Endocrine Society) si fondano sulle “prove della migliore qualità disponibile, che attestano il conseguimento migliori risultati riguardo a salute mentale, benessere psicologico e suicidalità”. Inoltre, Dowshen et al. sostengono che l’approccio terapeutico raccomandato nelle linee guida di WPATH sia “basato sull’evidenza” e “su oltre 70 revisioni sistematiche”^[117]

Replica:

“Le migliori prove disponibili (vale a dire quelle tratte dalle Revisioni sistematiche) non supportano l’affermazione di Dowshen et al.’ che i risultati psicologici migliorino con la transizione emdico pediatrica. La revisione i cui all’Appendice 4’ svela che gli effetti sui risultati psicologici sono sconosciuti.
I capitoli 9–11 della revisione individuano gravi problemi nelle linee guida WPATH ed Endocrine Society (ES). Per quanto riguarda la cura dei bambini e degli adolescenti (capitoli 6 e 7), le linee guida del WPATH sono basate sul consenso, non sull’evidenza, in quanto non prendono in considerazione gli elementi di prova desumibili dalle revisioni sistematiche. Il documento “Standards of Care, Versione 8” (SOC-8), infatti, afferma —falsamente— che una revisione sistematica in tema di interventi ormonali nei minori sia “non possibile.”
La sezione 10.3.2 descrive in dettaglio come WPATH abbia soppresso la pubblicazione di alcune revisioni sistematiche commissionate come base per il suddetto documento SOC-8, comprese le revisioni riguardanti il trattamento dei minori. Ciò solleva serie preoccupazioni circa l’integrità scientifica della WPATH in quanto organizzazione sanitaria autoproclamatasi.”^[118]

17. “Dowshen et al. definiscono le linee guida per la pratica clinica WPATH/ES (e altre linee guida che vi fanno riferimento) come “lo standard di cura esistente”, implicando che le linee guida WPATH dovrebbero essere considerate affidabili in quanto “hanno ricevuto ampia approvazione”, “risultano osservate dal 1979”, “sono attualmente alla loro ottava edizione”, “sono state elaborate nell’arco di quasi un decennio” hanno richiesto quasi un decennio per essere elaborate ,” e rappresentano “raccomandazioni formulate con l’accordo di oltre 100 esperti in salute transgender.”^[119]

Replica:

“Vorremmo chiarire che non esiste uno standard di cura accettato “esistente” per il trattamento dei pazienti pediatrici affetti da disforia di genere, e che linee guida e policy di tutto il mondo raccomandano approcci terapeutici molto diversi.
Riguardo all’elenco delle caratteristiche di Dowshen et al.’, a nessuno di questi viene riconosciuta rilevanza ai fini dell’affidabilità di una linea guida. AGREE II, strumento ampiamente utilizzato per valutare l’affidabilità delle linee guida nella pratica clinica, individua sei aspetti rilevanti: ambito e scopo, coinvolgimento delle parti interessate, rigore nel metodo di definizione, chiarezza della presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale. Il rigore metodologico nella definizione di linee guida —in particolare, se si basino su revisioni sistematiche invece che sul consenso degli esperti— è considerato l’aspetto più importante. La medicina dovrebbe essere basata sull’evidenza, non su rango ed eminenza.”^[120]

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Repliche a Rider (pag. 112)

“Come nel caso di Dowshen et al. (2025), abbiamo deciso di considerare Rider et al. (2025) come una revisione tra pari non richiesta. La parte A della presente risposta riassume le nostre risposte alle critiche mosse da Rider et al. che compaiono in altre revisioni tra pari e pubblicazioni, vale a dire Dowshen et al. e la revisione tra pari dell’American Psychiatric Association (APA). La parte B risponde ai pochi punti che non compaiono nelle altre revisioni tra pari. La parte C discute come il commento di Rider et al. esemplifichi i problemi comuni in questo campo: rappresentazione errata della ricerca, pratiche di citazione inadeguate e scarsa comprensione dei principi della medicina basata sull’evidenza (EBM). La continua disponibilità delle riviste sottoposte a revisione tra pari a pubblicare affermazioni palesemente false o fuorvianti sulla medicina basata sull’evidenza e sulle pratiche mediche relative alla salute dei bambini e degli adolescenti è profondamente deplorevole”.^[121]

A. “Critiche già affrontate nelle risposte a Dowshen et al. e/o all’APA”.^[122]

1. “Rider et al. obiettano che “gli autori [della recensione] non sono stati citati”.^[123]

Replica:

“Come inizialmente spiegato dall’HHS, l’identità dei collaboratori è stata temporaneamente omessa per “contribuire a mantenere l’integrità di questo processo [di revisione tra pari]”. L’omissione dei nomi nella revisione tra pari è una pratica standard nell’editoria accademica. Si veda il punto 2 della nostra risposta a Dowshen et al., nonché la sezione 4 della nostra risposta all’APA”.^[124]

2. “Citando Dowshen et al. (2025), Rider et al. obiettano che “più di un quinto” dei riferimenti della revisione “proviene da articoli di media popolari, blog o social media”.^[125]

Replica:

“Per ripetere parte della nostra risposta a Dowshen et al. (punto 4), concentrarsi sul rapporto tra fonti sottoposte a revisione paritaria e fonti non sottoposte a revisione paritaria è fuorviante. La questione importante è se tutte le prove rilevanti siano rappresentate in modo adeguato. La revisione aveva il compito di valutare sia le prove che le migliori pratiche. Oltre a prendere in considerazione la letteratura scientifica pertinente sottoposta a revisione paritaria, la revisione discute, ove opportuno, anche le pubblicazioni non sottoposte a revisione paritaria. La valutazione delle migliori pratiche effettuata dalla revisione esamina le realtà cliniche negli Stati Uniti, che sono spesso documentate in atti giudiziari e mezzi di comunicazione come il New York Times, il Washington Post, il Boston Globe, Reuters e The Economist”.^[126]

3. “Rider et al. criticano la provenienza della Revisione (ovvero il decreto esecutivo del gennaio 2025 che incarica il Segretario della Salute e dei Servizi Umani di commissionare la Revisione), descrivendo la Revisione come una “[entità] con un’agenda politica che prende di mira [pazienti, famiglie e fornitori]” e sostenendo che la Revisione “presenta l’agenda politica della Casa Bianca come scienza oggettiva”.^[127]

Replica:

“L’ordine esecutivo ha incaricato l’HHS di «pubblicare una revisione della letteratura esistente sulle migliori pratiche per promuovere la salute dei bambini che affermano di soffrire di disforia di genere».  Se i risultati della revisione fossero stati dettati da agende politiche preesistenti, dovrebbe essere possibile individuarne gli errori. Come spiegato nella nostra risposta a Dowshen et al. e all’APA, e come ulteriormente dimostrato di seguito, non sono stati forniti esempi di questo tipo. Si veda il punto 1 della nostra risposta a Dowshen et al., nonché la sezione 4 della nostra risposta all’APA.”.^[128]

4. “Rider et al. definiscono la transizione medica pediatrica (PMT) (tre volte) come “medicamente necessaria”, sostenendo che “le prove scientifiche dimostrano la sua sicurezza ed efficacia nel migliorare i risultati di salute a breve e lungo termine per gli adolescenti TGNB [transgender e non binari]”.^[129]

Replica:

“Rider et al. dimostrano ripetutamente di non comprendere i principi fondamentali dell’EBM relativi alla qualità (o certezza) delle prove. È semplicemente errato affermare che le prove scientifiche “dimostrano” la “sicurezza ed efficacia” della PMT. La revisione generale della Review (Appendice 4) lo dimostra chiaramente e Rider et al. non dicono nulla che metta in dubbio tali conclusioni. Si veda il punto 6 della nostra risposta a Dowshen et al. riguardo all’inversione della gerarchia delle prove e la sezione 1 della nostra risposta all’APA riguardo all’elenco dei singoli studi forniti nella loro revisione tra pari. Altri esempi dell’errata interpretazione dell’EBM da parte di Rider et al. sono discussi nei punti 8 e 9 di seguito”.^[130]

5. “Rider et al. criticano l’impegno della Review nei confronti della Cass Review. Essi sostengono che la Review non abbia affrontato la presunta “omissione di risultati chiave dalla letteratura più ampia” della Cass Review, né il fatto che essa sia stata “criticata negativamente e contestata ripetutamente da organizzazioni professionali ed esperti individuali nel campo dell’assistenza pediatrica di genere”. Essi sostengono inoltre che la Review dell’HHS citi in modo selettivo le conclusioni della Cass Review”.^[131]

Replica:

“I risultati della Cass Review sono stati accettati dai due principali partiti politici del Regno Unito e le sue raccomandazioni sono state implementate dal Servizio Sanitario Nazionale britannico. Non sorprende che i medici specializzati in questioni di genere e le associazioni professionali che li rappresentano denigrino una revisione che ha stravolto il loro modello di trattamento preferito nel Regno Unito. Rimandiamo i lettori alle confutazioni complete delle critiche alla Cass Review: si veda la nota 77 nella Parte C qui sotto e la Sezione 3 della nostra risposta all’APA, che affronta anche l’affermazione di Rider et al. secondo cui la Review cita in modo selettivo dalla Cass Review. In breve, le critiche sono piene di falsità dimostrabili e alcune sembrano motivate da obiettivi legali piuttosto che scientifici. Vale anche la pena notare che uno dei riferimenti forniti da Rider et al. (Horton, 2024) a sostegno della loro affermazione secondo cui “approfonditi studi scientifici e giuridici, nonché le critiche degli esperti del settore … confutano direttamente la valutazione delle prove…” nella Cass Review è stato pubblicato un mese prima della pubblicazione della Cass Review definitiva”.^[132]

6. “Rider et al. sostengono che la Rivista “promuove una pratica dannosa nota come ‘terapia esplorativa’… che è stata definita una forma di terapia di conversione che incoraggia un bambino o un adolescente ad accettare il genere associato al sesso loro assegnato alla nascita”.^[133]

Replica:

“In questo caso, Rider et al. si basano sul lavoro dell’avvocato Florence Ashley, che si oppone ai requisiti di valutazione della salute mentale prima dell’inizio della PMT e sostiene l’ampia disponibilità della PMT perché facilita gli “obiettivi di incarnazione del genere” dei minori. Ashley ha ripetutamente confuso la psicoterapia per la GD pediatrica con la terapia di conversione. Inoltre, Rider et al. tentano di rafforzare la loro tesi con citazioni fuorvianti. Un riferimento, la Dichiarazione congiunta degli Stati Uniti, afferma esplicitamente che “l’esplorazione di questioni relative all’identità di genere e all’orientamento sessuale in un modo che non favorisca o presuma una particolare identità o esperienza, non sarebbe considerata terapia di conversione”. Un altro riferimento è un rapporto delle Nazioni Unite che conclude che la terapia di conversione “può costituire tortura”. Tuttavia, gli esempi di terapia di conversione citati nel rapporto includono individui gay “bendati e picchiati con palloni da basket, legati con nastro adesivo, avvolti in coperte e sottoposti a insulti omofobi”. Queste e altre pratiche simili sono certamente ripugnanti, ma non hanno alcuna attinenza con la terapia verbale per i minori affetti da disforia di genere (GD)”.^[134]

7. “Rider et al. mettono a confronto gli interventi ormonali per il GD pediatrico con l’uso di interventi ormonali per altre condizioni mediche pediatriche, ad esempio la pubertà precoce centrale (CPP), nei “giovani cisgender in età prepuberale e puberale”, suggerendo che gli “adolescenti TGNB” vengono ingiustamente discriminati”.^[135]

Replica:

“Questa impostazione è estremamente fuorviante. Per riassumere il punto 10 della nostra risposta a Dowshen et al., il capitolo 7 della revisione contrappone l’uso dei bloccanti della pubertà (PB) nel trattamento della CPP al loro uso per la GD. Quando vengono utilizzati per il CPP, i PB arrestano la pubertà precoce (al contrario della pubertà normale) e non sono seguiti dalla somministrazione di CSH, che può causare infertilità permanente e disfunzioni sessuali, oltre ad altri rischi per la salute.62 Inoltre, come Dowshen et al., anche Rider et al. descrivono in modo impreciso i pazienti affetti da CPP come “giovani cisgender”. Qualsiasi bambino con diagnosi di CPP sarà candidato all’uso dei PB, indipendentemente da come si identifichi. Il CPP e il GD sono due scenari clinici distinti ed è del tutto errato suggerire che le preoccupazioni relative all’uso dei PB in uno scenario ma non nell’altro siano dovute a una discriminazione basata sull’identità”.^[136]

B. Punti innovativi in Rider et al. (2025)

8. “Rider et al. criticano la revisione per aver “omesso” il contesto relativo al “clima politico” e ai “divieti legislativi proposti o esistenti in materia di GAMC [assistenza medica per l’affermazione di genere] per gli adolescenti TGNB e i loro caregiver”. Inoltre, sostengono che ciò “distorce l’applicazione della medicina basata sull’evidenza”.^[137]

Replica:

“Questa critica sembra volta a sviare l’attenzione dal contenuto della revisione, concentrandola sul “clima politico” circostante. L’EBM si occupa del processo decisionale clinico basato sulle migliori prove disponibili in materia di sicurezza ed efficacia dei trattamenti, non del clima politico più ampio o della legislazione. Concordiamo sul fatto che il clima politico abbia reso molto difficile il dibattito scientifico, ma sottolineiamo ancora una volta che, se nella revisione sono presenti errori, dovrebbe essere possibile identificarli chiaramente. Rider et al. non individuano alcun errore”.^[138]

9. “Rider et al. sostengono che la revisione “trascuri il pregiudizio nelle revisioni sistematiche [SR] che cita e sottovaluti altri livelli nella ‘gerarchia delle prove’”. Secondo Rider et al., “i dati e gli studi multifattoriali su più livelli nella ‘gerarchia delle prove’ costituiscono il solido corpus di prove a sostegno della [PMT]”.^[139]

Replica:

“Per quanto riguarda i presunti problemi di qualità nelle revisioni sistematiche della PMT che hanno trovato prove di certezza molto bassa, Rider et al. fanno riferimento a un’analisi che critica la revisione di Cass, Noone et al. (2025), che sosteneva che due specifiche SR fossero parziali/imperfette.63 Utilizzando lo strumento di valutazione del rischio di parzialità per le revisioni sistematiche (ROBIS), la revisione è giunta a una conclusione diversa da quella di Noone et al., riscontrando che queste due SR sui bloccanti della pubertà e sugli ormoni del sesso opposto presentavano generalmente un basso rischio di parzialità. Inoltre, anche se queste due SR fossero escluse, la conclusione che la qualità delle prove a favore dei benefici della PMT è di certezza molto bassa rimarrebbe invariata.64 Rimandiamo Rider et al. alla revisione tra pari inclusa in questo supplemento dai metodologi Dr. Trudy Bekkering e Professor Patrik Vankrunkelsven, che ha concluso che la revisione ombrello della Review è stata condotta in modo appropriato. Se Rider et al. non sono d’accordo con l’analisi della revisione, sarebbe stato utile che spiegassero il perché. La semplice citazione di Noone et al. non fa progredire la comprensione scientifica. L’affermazione di Rider et al. secondo cui la Review “sottovaluta altri livelli nella ‘gerarchia delle prove’” sembra suggerire che avrebbe dovuto ignorare o minimizzare i risultati di revisioni sistematiche di qualità a favore delle conclusioni raggiunte da alcuni studi individuali (“altri livelli”). Tuttavia, ciò costituirebbe un’inversione della gerarchia delle prove e una violazione di un principio fondamentale dell’EBM. Le prove di bassa qualità preferite da Rider et al. non possono essere definite “robuste”.^[140]

10. “Rider et al. affermano che la revisione “non riconosce […] che la maggior parte dell’assistenza sanitaria pediatrica è guidata da prove di qualità e forza simili a quelle a sostegno della [PMT]”.^[141]

Replica:

“Non è vero che «la maggior parte dell’assistenza sanitaria pediatrica sia guidata da prove di qualità e forza simili». La dottoressa Hilary Cass, autrice della Cass Review ed ex presidente del Royal College of Paediatrics and Child Health, ha osservato che le prove dell’efficacia della PMT sono molto deboli, anche rispetto ad altre aree della medicina pediatrica. Ma non è necessario fare appello all’autorità della Cass: il suo giudizio è supportato dalla citazione stessa di Rider et al. (Matheny Antommaria et al., 2025). Matheny Antommaria et al. hanno analizzato 14 attuali linee guida di pratica clinica pediatrica, scoprendo che il 58% era basato su prove di livello A o B: “Le prove di livello A includono studi randomizzati controllati ben progettati e condotti; le prove di livello B includono studi randomizzati controllati con limitazioni minori o prove coerenti provenienti da più studi osservazionali”. La PMT non è supportata da evidenze di questi livelli: non sono stati condotti studi randomizzati e gli studi osservazionali esistenti sono generalmente di bassa qualità. Pertanto, l’affermazione di Rider et al. secondo cui “la maggior parte” dell’assistenza sanitaria pediatrica è supportata da evidenze di qualità simile a quella che supporta la PMT è falsa. C’è un punto più importante. La qualità delle prove, valutata attraverso una rigorosa revisione sistematica, può informare le parti interessate su ciò che si conosce dell’efficacia di un intervento. Ma non è l’unica considerazione da tenere in conto nel processo decisionale clinico per la PMT o per qualsiasi altro intervento. Occorre considerare anche i danni, la storia naturale della condizione e i profili di rischio/beneficio delle opzioni terapeutiche alternative. Si veda anche la sezione 2 della nostra risposta all’APA. Inoltre, la discussione di Rider et al. sulle prove scientifiche rasenta l’incoerenza. In un passaggio si fa riferimento a “prove sostanziali dei benefici” della PMT, sottintendendo che esistono studi che forniscono prove scientifiche di alta qualità. Tuttavia, due paragrafi prima, gli autori sembrano ammettere che “la maggior parte dell’assistenza sanitaria pediatrica” e la PMT “[non sono all’altezza della ‘gerarchia delle prove scientifiche’”. Rider et al. non possono avere entrambe le cose.”.^[142]

11. “La revisione discute la “disforia di genere a insorgenza rapida” (ROGD); secondo Rider et al., si tratta di una “diagnosi ampiamente screditata”.^[143]

Replica:

“La revisione affronta il recente aumento delle adolescenti affette da GD e i vari tentativi di spiegare il nuovo sviluppo della disforia di genere in questa popolazione clinica. “ROGD” è semplicemente un’etichetta per un nuovo fenomeno clinico; contrariamente a quanto affermato da Rider et al., ROGD non è mai stato presentato come una “diagnosi”. Per una discussione, rimandiamo Rider et al. alla sezione 4.3.1.4 della revisione. Rider et al. citano una fonte a sostegno della tesi della “screditazione”; questo argomento è discusso nella Parte C di seguito”.^[144]

12. “Rider et al. sostengono che “la revisione dell’HHS paragona il campo della GAC [”cura di affermazione del genere”] allo studio sulla sifilide di Tuskegee” e affermano inoltre che questo non è un paragone legittimo perché i genitori danno il consenso per interventi che causano infertilità, ecc. nei loro figli consenzienti, mentre i partecipanti di Tuskegee non hanno fornito il consenso informato”.^[145]

Replica:

“Si tratta di un’interpretazione errata. Rider et al. citano la sezione 13.2.4 della Relazione, che si limita a osservare che il Rapporto Belmont è stato “pubblicato nel 1978 sulla scia dello studio sulla sifilide non trattata condotto dal Servizio sanitario pubblico statunitense a Tuskegee”.68 Non viene fatto né implicito alcun paragone tra Tuskegee e “il campo della GAC”. La Relazione fa riferimento a Tuskegee un’altra volta, ma in un capitolo diverso. I sostenitori della PMT a volte si oppongono al controllo di questa pratica con la motivazione che il numero di minori sottoposti a questi interventi è relativamente esiguo. Tuskegee è citato nella Sezione 11.2 come esempio di un esperimento medico ampiamente riconosciuto come profondamente immorale, nonostante coinvolgesse un numero relativamente esiguo di persone (e molto inferiore al numero di giovani sottoposti a PMT)”.^[146]

C. Rider et al. (2025) come esempio di problemi generali

“Innanzitutto, il commento utilizza una retorica provocatoria. Rider et al. sostengono che la Rivista abbia «scarsa considerazione» per i «diritti civili» dei giovani vulnerabili e confonde la psicoterapia per il GD pediatrico con la terapia di conversione, che descrive come simile alla «tortura». È inappropriato che una rivista sottoposta a revisione paritaria pubblichi accuse così gravi, che mettono in discussione non solo la Rivista ma anche la moralità dei suoi collaboratori, senza prove a sostegno… In secondo luogo, come discusso sopra, Rider et al. basano la loro argomentazione contro la Review su una serie di errori informali e ragionamenti sospetti. Gli esempi includono errori genetici (ad esempio, giudicare il contenuto e le conclusioni della Review sulla base dell’Ordine Esecutivo che l’ha commissionata), diversivi (ad esempio, fingere di criticare la Review concentrandosi invece su questioni politiche o legislative) e appelli all’autorità (ad esempio, affermare che la PMT è benefica perché alcune organizzazioni mediche lo dicono). Inoltre, Rider et al. lanciano attacchi ad hominem, sembrando insinuare che i collaboratori della Review – presumibilmente sconosciuti a Rider et al. al momento della stesura – siano “individui non qualificati senza competenze nel campo dell’assistenza pediatrica di genere… La decisione di Rider et al. di sostituire l’impegno accademico con appelli all’autorità delle organizzazioni mediche con sede negli Stati Uniti è particolarmente spiacevole, dato che la Rivista dedica intere sezioni alla presentazione di prove di come queste organizzazioni abbiano fuorviato i propri membri, i pazienti e il pubblico. Rider et al. non contestano mai nessuna di queste prove. Un’altra tattica utilizzata da Rider et al. è la citazione acritica di una dichiarazione di denuncia come prova che qualcosa, in questo caso il ROGD, è “screditato”. Ciò fa parte di un modello diffuso di problemi di citazione nella letteratura sulla medicina di genere pediatrica. Una dichiarazione che di per sé non contiene bibliografia o collegamenti ipertestuali alla letteratura pertinente viene citata come un dato di fatto; questo è un esempio di “riferimento senza sbocco”… Rider et al. danno per scontato, ad esempio, che i bambini “di appena cinque anni” possano essere “transgender o non binari”, come se queste categorie potessero essere applicate senza problemi a una fascia d’età che ha una comprensione rudimentale delle differenze di sesso in termini di stereotipi. Presumibilmente Rider et al. seguono l’esempio di una delle loro coautrici, la dottoressa Diane Ehrensaft, che ha insegnato che le azioni dei bambini piccoli, come togliere le mollette dai capelli o sbottonare le tutine, possono essere «comunicazioni preverbali sul genere»”… L’effetto Woozle consiste nel citare frequentemente una fonte inadeguata a sostegno di una particolare affermazione; ciò può creare l’illusione che la fonte sia autorevole. L’effetto Woozle affligge la ricerca e la difesa della medicina di genere e fa la sua comparsa in Rider et al. Ad esempio, Rider et al. citano Chen et al. (2023) come parte delle “prove scientifiche che dimostrano … miglioramenti nel benessere e nella qualità della vita”. Qui Rider et al. riproducono le parole di Budge et al. (2024), che cita anche Chen et al. come parte della “ricerca esistente [che] dimostra l’efficacia della [PMT]”, attraverso il “miglioramento del benessere e della qualità della vita”. Allo stesso modo, Dowshen et al. (2025) affermano che Chen et al. hanno riscontrato miglioramenti nella “congruenza dell’aspetto, effetto positivo [sic], soddisfazione di vita e sintomi di depressione e ansia”. Nessuno di questi tre articoli menziona l’elevato tasso di suicidi riportato da Chen et al.; la mancanza di misure di risultato; i miglioramenti di dubbia importanza clinica nelle pazienti di sesso femminile; il fatto che i pazienti di sesso maschile non hanno mostrato miglioramenti nella salute mentale, ma solo nella “congruenza dell’aspetto” (su una scala che non è stata convalidata nei minori); o l’alterazione delle ipotesi centrali dello studio tra il protocollo scritto e l’articolo pubblicato. Si veda anche il punto 5 della nostra risposta a Dowshen et al. e le sezioni 4.3.4 e 6.2.3 della revisione. Rider et al. citano due volte anche Tordoff et al. (2022), un altro studio influente che esemplifica l’effetto Woozle. Tordoff et al. pretendono di dimostrare una riduzione della morbilità psichiatrica a seguito della somministrazione di interventi ormonali per la TMP. Secondo Google Scholar, questo studio è stato citato oltre 700 volte, con una media di oltre 200 citazioni all’anno dalla sua pubblicazione, nonostante una tabella supplementare online dell’articolo non riveli alcun miglioramento statisticamente significativo nei pazienti che hanno ricevuto gli interventi. La revisione discute Tordoff et al. in dettaglio nella sezione 6.2.2. In qualità di ricercatori che hanno osservato attentamente la medicina di genere pediatrica per anni, ci aspettiamo che l’effetto Woozle si applichi a Rider et al. (2025) e Dowshen et al. (2025), che quasi certamente saranno citati acriticamente in futuri articoli sottoposti a revisione paritaria come prova che la revisione è stata “smentita”, nonostante i gravi problemi presenti in questi articoli. Esortiamo vivamente i revisori e gli editori delle riviste scientifiche a prestare maggiore attenzione alle norme accademiche poco rigorose in questo campo e a lavorare per rafforzarle”.^[147]

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Appendice

N.B. Considerato che l’appendice contiene dati analitici e grafici non direttamente trasponibili nel testo, proponiamo di seguito una sintesi elaborata da GenerAzioneD, redatta nel modo più fedele possibile al contenuto originale.

Quando la ricerca scientifica viene amplificata dai rotocalchi

Sempre più spesso la ricerca scientifica e i risultati trovano spazio su riviste non specializzate e su rotocalchi, e le informazioni vengono poi amplificate grazie al web, arrivando, sotto forma di articoli divulgativi, sullo smartphone di ognuno e da lì sui social. Una grande eco e un’amplificazione fuori controllo, quindi. Quanti dei fruitori delle notizie vogliono o sono in grado di andare a ritroso e cercare le fonti di ciò che è scritto e di valutare in maniera critica (oggettiva) il messaggio che è arrivato a tante persone?

L’appendice del «Supplement to Treatment for Pediatric Gender Dysphoria. Review of Evidence and Best Practices. Peer Reviews and Replie”, descrive lo strumento ROBINS-I, acronimo di Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions, uno strumento messo a punto per valutare ed eventualmente validare le pubblicazioni in campo scientifico, evidenziando la possibilità di distorsioni in esso presenti (bias), che rappresentano falle nell’architettura dello studio; si tratta di un protocollo rigoroso, nato per sottoporre a controllo tutti i punti dello studio, evidenziandone le criticità. Nel mondo della ricerca scientifica, infatti, non tutti gli studi sono condotti con una metodica sovrapponibile e la valutazione della qualità metodologica è alla base delle conclusioni raggiunte dallo studio stesso. Lo strumento ROBINS – I è stato studiato e messo a disposizione per offrire una possibilità oggettiva e applicabile in maniera sistematica per evidenziare i livelli di distorsione. Detto in termini semplici, è importante non solo cosa si trova o si “dimostra”, ma anche, e soprattutto, “come” si fa la “scoperta”.

Questo strumento è particolarmente utile per tutti quegli studi non randomizzati, cioè per quelli in cui il campione inserito nello studio, è composto da partecipanti non assegnati casualmente ai gruppi di trattamento, aumentando la possibilità che fattori esterni influenzino i risultati. 

Un risultato distorto, o affetto da bias, può portare a conclusioni errate e a decisioni cliniche o politiche inadeguate.

Studi solidi?

Lo strumento ROBINS-I V2 è costruito con 7 domini, cioè sette punti da analizzare e ai quali si attribuisce un valore in base al risultato ottenuto: 

rischio basso -> preoccupazione per la distorsione scarsa o nulla

rischio moderato  -> esiste una certa preoccupazione riguardo alla distorsione

rischio grave  ->  lo studio presenta problemi importanti che danno origine a grave rischio 

ed infine

rischio critico  ->  lo studio è molto problematico in questo ambito: le caratteristiche dello studio danno origine a un rischio critico di distorsione, tale che il risultato dovrebbe essere generalmente escluso dalle sintesi delle prove.

I sette domini di distorsione individuati in ROBIN I sono

• Dominio 1: Rischio di distorsione dovuto a fattori confondenti (fattori che variano in contemporanea, ma non sono dipendenti tra loro; valga l’esempio classico: con il caldo si mangiano più gelati e si fanno più bagni con conseguente aumento degli annegamenti, ma non sono i gelati a causare, ovviamente, gli annegamenti)
• Dominio 2: Rischio di distorsione nella classificazione degli interventi (necessita di avere la certezza di “chi” ha ricevuto “cosa”)
• Dominio 3: Rischio di distorsione nella selezione dei partecipanti allo studio (o all’analisi) (certezza che il reclutamento dei partecipanti possa essere stato già orientato verso un particolare target)
• Dominio 4: Rischio di distorsione dovuto a deviazioni dagli interventi previsti (i soggetti facenti parte dello studio hanno seguito il programma o hanno fatto altrimenti)
• Dominio 5: Rischio di distorsione dovuto a dati mancanti (non solo relativo all’abbandono di individui precedentemente reclutati, ma anche alle motivazioni che hanno condotto a tale abbandono; le persone che abbandonano lo studio potrebbero infatti essere con caratteristiche “diverse” da quelle che invece ne fanno parte fino alla conclusione, cioè, quanti mancano, quali mancano e perché mancano) 
• Dominio 6: Rischio di distorsione derivante dalla misurazione del risultato (variabile che dipende per esempio dal fatto se il risultato è stato misurato con un esame oggettivo o con la somministrazione di un test soggettivo) 
• Dominio 7: Rischio di distorsione nella selezione del risultato riportato (oggetto della pubblicazione sono stati tutti i risultati o solo una parte, quella più confacente ai risultati attesi, atti a confermare l’ipotesi iniziale).

Con il metodo ROBINS-I sono stati sottoposti ad esame due importanti e molto diffusi studi e l’analisi dettagliata ed i risultati ottenuti, sono stati inseriti nell’appendice del supplemento “Supplement to Treatment for  Pediatric Gender Dysphoria. Review of Evidence and Best Practices. Peer Reviews and Replie”.

I due studi analizzati sono:

1. Changes in Gender Dysphoria, Interpersonal Minority Stress, and Mental Health Among Transgender Youth After One Year of Hormone Therapy, Chelliah et al. (2024) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38340124/
2. Mental Health Diagnoses and Suicidality Among Transgender Youth in Hospital Settings, Nunes – Moreno et al. (2024)  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39016468/

In questo breve resoconto vengono illustrati, per semplicità espositiva, solo alcuni dei bias che sono stati messi in evidenza.

Analisi Studio N. 1

Studio di coorte prospettica: il campione era costituito da un gruppo di adolescenti con disforia di genere seguiti per un anno, dall’inizio della terapia ormonale, valutando i cambiamenti nella loro salute mentale e nel loro benessere. I risultati riportavano riduzioni significative di insoddisfazione per il proprio corpo, riduzione di sintomi di depressione ed ansia. Analizzando lo studio, già nel dominio 1, quello sui fattori confondenti è stato messo in luce che lo studio aveva una valutazione critica in quanto accanto al gruppo analizzato non era presente il gruppo di controllo. Non si può conoscere cosa sarebbe occorso ad un simile gruppo di giovani ai quali non fosse somministrato il protocollo farmacologico di affermazione di genere. Per esempio, quanti giovani, maturando di un anno, avrebbero ridotto la loro disforia di genere, quanti con un supporto psicologico adeguato, o con una presenza più incisiva del clan familiare? 

Altra valutazione di livello critico si è vista nel dominio 5, quello sui dati mancanti. 156 partecipanti ad inizio dello studio e 115 al termine. Indicano la perdita di circa il 27% del campione. Il sistema di valutazione ROBINS-I mette in evidenza che non si è a conoscenza delle caratteristiche di coloro che hanno abbandonato lo studio: non avendo dati su chi e perché lo studio è stato abbandonato, potrebbe essere lecito supporre che la parte di campione che non ha tratto giovamento dai farmaci o che ha avuto addirittura effetti collaterali abbia abbandonato la partecipazione allo studio.

Analizzando il dominio 4, quello relativo alle deviazioni dagli interventi è stato riscontrato ancora un rischio critico, in quanto non si era a conoscenza di altri eventuali supporti ricevuti dai partecipanti (psicoterapia? Antidepressivi ed ansiolitici?). 

Un altro rischio, questa volta grave, è stato riscontrato nel dominio 6, relativamente alla misurazione dei risultati. I risultati hanno infatti tratto origine da risposte ottenute mediante somministrazione di questionari. Si è trattato quindi di dati autoriferiti. In uno studio di tale tipo, sia i medici che i pazienti erano a conoscenza del tipo di protocollo farmacologico adottato, e, pertanto, non si può escludere che il pregiudizio abbia influenzato le risposte o che il maggior benessere fosse il risultato di un effetto placebo, dovuto alla consapevolezza di aver ricevuto un trattamento farmacologico. 

Alla luce di tali distorsioni è evidente che i risultati ottenuti non possono essere giudicati affidabili e non può essere costruito un legame certo di causa – effetto. ROBINS-I non stabilisce se i giovani siano migliorati o meno, non ne ha la possibilità, ma stabilisce che il nesso tra assunzione di farmaci e miglioramenti è troppo debole per orientare scelte mediche e politiche.

L’utilità di tale studio può essere solo quella di porre quesiti, non certo di fornire risposte affidabili.

Analisi Studio N. 2

Il secondo studio analizzato in appendice voleva dimostrare una correlazione tra ideazione suicidaria e giovani transgender, e, in particolare la sua minore incidenza in caso di prescrizione di farmaci per l’affermazione del genere percepito, o bloccanti della pubertà.  A differenza del precedente, lo studio pubblicato partiva da una mole di dati considerevole, in quanto venivano considerati i dati raccolti in banca dati in un arco di oltre 10 anni (dal 2009 al 2019), riferiti a 3414 individui. Applicando lo strumento ROBINS-I, anche in questo caso il dominio 1, sui fattori confondenti, ha dato i risultati negativi, raggiungendo la valutazione di rischio critico. Mancavano infatti importanti informazioni sulla salute mentale dei soggetti, sull’atteggiamento delle famiglie, su eventuale psicoterapia associata a meno a trattamenti ormonali.

Altri domini a rischio grave erano: dominio 5 dati mancanti, poiché dati confondenti, come potrebbero essere la salute mentale di base e il supporto familiare erano incompleti; dominio 6, misurazione dei risultati, in quanto le diagnosi di suicidalità erano raccolte dalla presentazione al pronto soccorso o al ricovero e potrebbero essere sottostimati o registrati in modo differenziale tra i gruppi.  

La suicidalità, infatti veniva intesa in base alle diagnosi emesse dai pronto soccorso o a seguito di ricovero ospedaliero, senza considerare la possibile ideazione suicidaria in chi non ha avuto accesso ai servizi sanitari; dominio 7, selezione dei risultati, in quanto per i giovani trattati con GAHT, gli autori hanno riportato solo i risultati principali. Ma per i GnRHa, (bloccanti della pubertà) dopo risultati non significativi, in quanto non vi è stata riduzione del rischio suicidalità, gli autori hanno effettuato analisi aggiuntive. (pag. 221)

Conclusioni

Con questa sintesi semplificata di ciò che è stato pubblicato in Appendice, si vuole mettere in luce quanto il fattore comunicazione, quando usato in maniera non corretta o superficiale, possa influenzare l’opinione pubblica e le scelte politiche.

L’enfasi ricevuta dagli studi analizzati non è stata infatti controbilanciata da opportune osservazioni critiche, che avrebbero dovuto metterne in luce i punti deboli. A monte, in realtà, vi è la questione di ciò che viene effettivamente accettato da riviste scientifiche, che, seppur sottoposte a valutazione di pari, presentano sovente bias che non ne dovrebbero consentire la divulgazione.

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Bibliografia disponibile qui