Nei giorni scorsi è stato pubblicato sulla prestigiosa rivista Acta Pediatrica uno studio finlandese denominato “Psychiatric Morbidity Among Adolescents and Young Adults Who Contacted Specialised Gender Identity Services in Finland in 1996–2019: A Register Study” (Morbidità psichiatrica tra gli adolescenti e giovani adulti che hanno contattato i servizi specialistici per l’identità di genere finlandesi nel periodo 1996-2019: uno studio sui registri).

Lo studio ha esaminato i registri nazionali sanitari, proponendosi di effettuare un’analisi sistematica delle traiettorie di morbilità psichiatrica negli adolescenti con problematiche di identità di genere. In particolare, l’indagine si è articolata attorno a quattro quesiti: 

1. verificare se vi fossero differenti necessità di trattamenti psichiatrici tra adolescenti con disforia di genere e il corrispondente gruppo di controllo della popolazione generale; 
2. analizzare se vi fossero differenti necessità di trattamenti psichiatrici tra coloro che sono stati indirizzati ai centri specializzati prima del 2010 e quelli indirizzati successivamente, visto che dopo il 2011 si è registrato un aumento di dieci volte del numero di segnalazioni; 
3. analizzare se esistessero differenze di sesso nei profili di morbilità psichiatrica;  
4. verificare se i bisogni psichiatrici evolvessero diversamente fra coloro che sono stati trattati con interventi di riassegnazione medica di genere e coloro che non sono stati trattati medicalmente, con particolare attenzione alle eventuali differenze di sesso.

Morbilità psichiatrica pregressa

Uno dei dati più significativi che emergono dallo studio concerne la marcata sovrarappresentazione della morbilità psichiatrica tra gli adolescenti con disforia di genere già nella fase antecedente al primo contatto con i servizi specialistici. 

In termini quantitativi, gli adolescenti con disforia di genere presentano un rischio triplo di aver avuto bisogno di un trattamento psichiatrico specialistico rispetto al gruppo di controllo. 

Tale dato si configura non solo come statisticamente significativo, ma anche clinicamente rilevante, visto che è documentato direttamente dai registri sanitari. 

Trend temporali 

Di particolare interesse è l’analisi dei trend temporali. 

Lo studio evidenzia come dal 1996 al 2010, la necessità di un trattamento psichiatrico prima di rivolgersi al GIS non presentava differenze statisticamente significative tra gli adolescenti indirizzati ai servizi di genere e quelli appartenenti al gruppo di controllo. 

Dal 2011 al 2019, invece, la metà degli adolescenti indirizzati ai servizi di genere aveva avuto bisogno di un trattamento psichiatrico specialistico già prima di rivolgersi al GIS, in misura doppia rispetto a chi aveva richiesto una valutazione prima del 2011. 

Nessun cambiamento di questo tipo è stato osservato nel gruppo di controllo.

La disparità nel ricorso all’assistenza psichiatrica specialistica emerge, pertanto, non solo nel confronto tra adolescenti con disforia di genere e gruppo di controllo (con un’incidenza circa tripla nel primo gruppo), ma anche nell’analisi longitudinale tra coorti temporali, risultando approssimativamente raddoppiata nei soggetti indirizzati ai servizi per l’identità di genere dopo il 2011 rispetto a quelli valutati in epoca precedente.

Cambiamenti nella popolazione clinica

I dati sopra evidenziati certificano che una gran parte della popolazione di adolescenti che viene inviata ai servizi di genere è affetta da gravi morbilità psichiatriche, preesistenti all’accesso ai servizi di genere. 

La teoria dello stress delle minoranze, secondo cui i disturbi mentali nelle persone che si identificano come transgender sarebbero esclusivamente derivati da pregiudizi reali e interiorizzati, non è supportata dalle conclusioni dello studio. 

Infatti gli estensori osservano che, se il motivo fosse questo, con l’apertura della società nei confronti delle minoranze sessuali e di genere e la conseguente attenuazione generalizzata dello stigma, ci si sarebbe potuti aspettare una diminuzione della morbilità psichiatrica nelle coorti più recenti di adolescenti con disforia di genere. 

Invece accade l’esatto contrario, suggerendo quindi che la motivazione dell’accresciuta morbilità psichiatrica non derivi affatto dallo stigma, ma risieda piuttosto in un mutamento nella composizione clinica della popolazione afferente ai servizi, la cui caratteristica risiede in una estrema vulnerabilità e sofferenza psicologica pregressa rispetto al sentimento disforico.

Il peggioramento della condizione psichica nel follow-up

Tra gli adolescenti che hanno richiesto assistenza per questioni di genere, la maggiore necessità di un trattamento psichiatrico specialistico prima del contatto con il GIS è stata riscontrata prevalentemente tra le femmine alla nascita. 

Nel follow up effettuato nel periodo successivo a due anni dalla data di riferimento, le adolescenti di sesso natale femminile hanno mostrato un fabbisogno di trattamento psichiatrico specialistico da 5 a 6 volte superiore rispetto al gruppo di controllo. 

Gli estensori dello studio deducono che “ciò non supporti il suggerito miglioramento della salute mentale dopo una riassegnazione medica di genere, avviata durante gli anni dello sviluppo”. 

Al contrario, “alla luce dei presenti risultati, i disturbi psichiatrici gravi non sembrano attribuibili principalmente alla disforia di genere”, ma ad una condizione di sofferenza psicologica pregressa. 

Lo studio ha anche “osservato un aumento considerevole della necessità di trattamento psichiatrico tra gli adolescenti che si erano sottoposti a terapia ormonale di riassegnazione”, in particolare tra coloro che cercavano un cambiamento verso il genere femminile, denotando un peggioramento delle condizioni psicologiche dopo la transizione medica. 

“Le esigenze di trattamento psichiatrico sono aumentate notevolmente anche tra coloro che hanno ottenuto una chirurgia di riassegnazione di genere mascolinizzante”, facendo quindi presumere che l’aggravio di morbilità psicologica “potrebbe anche derivare da trattamenti che non soddisfano le aspettative riposte in essi”.

Le conclusioni dello studio

Le conclusioni dello studio assumono un rilievo specifico nel contesto del dibattito scientifico relativo agli esiti degli interventi di riassegnazione medica in età evolutiva. In particolare, essi non supportano affatto l’ipotesi di un miglioramento della salute mentale a seguito dei trattamenti medici e degli interventi chirurgici. 

Al contrario, l’aumento osservato nel fabbisogno di trattamento psichiatrico nel tempo suggerisce la necessità di un’interpretazione più articolata e cauta della condizione disforica, la quale deve tenere conto della complessità dei percorsi clinici e delle possibili interazioni tra fattori biologici, psicologici e contestuali.

E’ per tale motivo che le linee guida finlandesi fin dal 2020 individuano nella psicoterapia la prima linea di intervento per gli adolescenti con incongruenza o disforia di genere, raccomandando un trattamento mirato delle comorbidità prima di considerare qualsiasi opzione medica collegata alla disforia. 

In tal senso anche gli estensori dello studio ricordano che “i disturbi psichiatrici richiedono un trattamento adeguato indipendentemente dall’identità di genere del giovane”.

Tale prospettiva sollecita a inquadrare la disforia di genere non già come un’entità clinica isolata, bensì come una condizione potenzialmente inscritta in assetti psicopatologici più ampi, nei quali la sintomatologia psicologica e le dinamiche identitarie risultano intrecciarsi secondo modalità complesse e reciprocamente influenzanti.

Le deboli critiche e i chiarimenti interpretativi

Il fronte affermativo ha tentato prontamente di sminuire la portata e il valore interpretativo dello studio finlandese proponendo una critica in realtà molto fragile. 

L’eccezione primaria riguarderebbe il fatto che gli appuntamenti psichiatrici farebbero parte integrante del processo di transizione di genere in Finlandia e che quindi potrebbero non indicare la sussistenza di una grave morbilità psichiatrica. 

A tal proposito gli autori dello studio hanno precisato come il sistema sanitario finlandese preveda una netta distinzione tra servizi primari e servizi specialistici: l’accesso a questi ultimi è riservato esclusivamente a soggetti con disturbi psichiatrici di entità significativa, escludendo quindi condizioni lievi o esclusivamente psicosociali. In questo senso, i dati del registro sanitario utilizzati nello studio, pur non includendo informazioni dettagliate sui motivi specifici delle consultazioni (quali dinamiche familiari, relazionali o lavorative), includevano diagnosi e periodi di ricovero, riflettendo la presenza di quadri clinici di seria gravità, senza i quali gli adolescenti non sarebbero mai stati indirizzati alle cure specialistiche dei servizi psichiatrici.

In aggiunta, gli estensori dello studio hanno ribadito l’importanza dell’elemento caratterizzante lo studio, circa il fatto che molti degli adolescenti con disforia di genere presentassero una storia di disturbi psichiatrici severi già antecedentemente all’accesso ai GIS. Tale circostanza non solo esclude che l’assistenza psichiatrica sia stata prestata all’interno del percorso di transizione, ma suggerisce altresì come le difficoltà legate all’identità di genere per molti adolescenti siano emerse nel contesto di una psicopatologia già strutturata, rendendo plausibile che le esperienze di disforia di genere siano, almeno in alcuni individui, conseguenti o concomitanti rispetto a tali condizioni. 

In coerenza con tale quadro interpretativo, il rilievo empirico secondo cui il fabbisogno di trattamento psichiatrico specialistico risulti incrementato nel periodo successivo agli interventi di riassegnazione medica di genere appare indicativo del possibile impatto negativo sull’adolescente dell’approccio affermativo, il quale spesso si traduce in una sottovalutazione delle condizioni psicopatologiche preesistenti che non vengono adeguatamente trattate. 

Tale evidenza rafforza ancora una volta l’esigenza di adottare un approccio clinico rigoroso e multidimensionale, capace di integrare la complessa ricerca delle cause che originano la condizione disforica con l’analisi di come i diversi fattori interferenti interagiscano nel tempo, al fine di prevenire il rischio di trattamento insufficienti, eccessivi o scorretti nei confronti di bambini e giovani sempre più vulnerabili.