Archivio studi e approfondimenti

“Due importanti associazioni mediche statunitensi hanno raccomandato una sospensione degli interventi chirurgici di cambio di sesso su bambini e adolescenti, citando la mancanza di prove a supporto. Gli annunci sono giunti mentre, secondo quanto riportato, oltre 40 ospedali statunitensi avrebbero interrotto o sospeso le cure di affermazione di genere per i giovani transgender. Il 3 febbraio una donna ha vinto una storica causa per negligenza medica relativa a un intervento di riassegnazione di genere che, a suo dire, l’aveva lasciata sfigurata. Una giuria dello Stato di New York le ha riconosciuto un risarcimento di 2 milioni di dollari (1,5 milioni di sterline; 1,7 milioni di euro) per una doppia mastectomia subita da adolescente. L’American Society of Plastic Surgeons (ASPS) è stata la prima associazione medica a raccomandare la sospensione degli interventi chirurgici di affermazione di genere per i giovani. In una dichiarazione di posizione, ha raccomandato ai chirurghi di “rimandare gli interventi chirurgici al seno/torace, ai genitali e al viso correlati al genere fino a quando il paziente non abbia almeno 19 anni“. L’American Medical Association (AMA) ha fatto eco alla posizione dell’ASPS in una dichiarazione alla pubblicazione conservatrice National Review, affermando che poiché “le prove a sostegno degli interventi chirurgici di affermazione di genere nei minori sono insufficienti per consentirci di rilasciare una dichiarazione definitiva, l’AMA concorda con l’ASPS sul fatto che gli interventi chirurgici nei minori dovrebbero essere generalmente rimandati all’età adulta”.

“La nuova linea guida S2k per la diagnosi e il trattamento dei minori con disforia di genere, pur riconoscendo l’insufficienza delle prove scientifiche relative agli interventi di modifica fisica e cercando di ovviare a tale lacuna attraverso valutazioni individuali del rapporto rischi-benefici, insiste comunque su un approccio terapeutico fondamentalmente affermativo. Ciò ha suscitato accese discussioni sia all’interno che all’esterno della commissione incaricata delle linee guida, mettendo in luce carenze sia nel fondamento teorico che nella procedura di elaborazione delle linee guida. A causa di questa discordia all’interno della disciplina, non esiste ancora uno standard medico aggiornato per il trattamento dei minori con disforia di genere…

“Nell’era attuale, la rivoluzione digitale e l’ascesa dei social media hanno accelerato questo processo. L’autorità non è più monopolizzata da esperti qualificati o istituzioni consolidate, ma è continuamente messa in discussione in un ambiente informativo aperto e decentralizzato. “Fatti alternativi”, cultura degli influencer e camere di risonanza algoritmiche rendono sempre più difficile per i terapeuti – o per qualsiasi professionista – rivendicare quel tipo di autorità un tempo conferita dalla formazione e dall’affiliazione istituzionale. Questo cambiamento culturale porta gli psicoterapeuti a lavorare con pazienti che potrebbero essere profondamente diffidenti nei confronti della loro competenza, più inclini a fidarsi delle reti di pari o delle comunità online e meno ricettivi nei confronti del professionista terapeutico come fonte legittima di guida. Anche all’interno della mia stessa professione, il concetto di autorità legittima è stato oggetto di continue critiche. I terapeuti umanistici ed esistenziali, ad esempio, hanno esplicitamente rifiutato l’immagine del clinico come esperto, riposizionando invece il terapeuta come collaboratore o “compagno di viaggio“…

“Mentre studi precedenti hanno riportato solo piccole associazioni tra l’uso dei social media e i sintomi depressivi (Ivie et al., 2020), le analisi attuali hanno rivelato un effetto moderato, con l’uso dei social media che spiega il 35% della varianza nella disforia… In sintesi, i risultati di questo studio suggeriscono che non è il semplice utilizzo di specifiche piattaforme di social media come TikTok o Instagram ad essere associato a esiti emotivi negativi, bensì la modalità problematica e potenzialmente disregolata con cui queste piattaforme vengono utilizzate. Ciò è supportato dalla constatazione che l’uso problematico e disregolato di tali piattaforme può manifestarsi anche su piattaforme ampiamente utilizzate come WhatsApp/YouTube, generalmente considerate neutre, ma che possono essere collegate a livelli più elevati di disforia, comportamento agitato e, in misura minore, affaticamento quando utilizzate in modo problematico. È fondamentale sottolineare che queste correlazioni sono rimaste significative anche dopo aver controllato altri fattori di rischio rilevanti, tra cui genere, età, livello socioeconomico e storia familiare pregressa di disturbi depressivi. Inoltre, i risultati di questo studio indicano chiaramente che l’uso problematico e disregolato di tali piattaforme non è solo un fenomeno individuale, ma anche contestuale. La frequenza in un’aula caratterizzata da livelli complessivi più elevati di PSMU (Positive Social and Medical Use) è risultata associata a punteggi individuali più alti per quanto riguarda disforia, comportamento agitato e affaticamento, indipendentemente dalle piattaforme specifiche, con alcune indicazioni che suggeriscono che tale associazione possa essere più pronunciata per determinate piattaforme, sebbene questi effetti contestuali siano risultati modesti e variabili a seconda della piattaforma”.

“I nostri risultati si concentrano su una popolazione di adolescenti TGD che hanno iniziato a identificarsi come di genere diverso solo dopo l’inizio della pubertà. Questa popolazione presenta un’elevata prevalenza di ASD e di capacità intellettuali superiori alla media, e la maggior parte di essi non aveva ancora intrapreso una transizione sociale al momento della visita presso l’ambulatorio psichiatrico. Ciononostante, hanno espresso il desiderio di sottoporsi a un trattamento ormonale. Sono necessarie ulteriori ricerche per accertare se questo sottogruppo di adolescenti TGD autistici e dotati rappresenti una sottopopolazione distinta all’interno della comunità TGD. Sono necessari studi longitudinali per ottenere una comprensione più approfondita della traiettoria, degli esiti e delle esigenze di salute mentale sia degli adolescenti TGD con esordio puberale sia di quelli TGD autistici e dotati.”.


“In Finlandia, nel 2011, sono state rese disponibili ai minori le valutazioni dell’identità di genere, che talvolta portano alla riassegnazione medica del genere (RG) durante gli anni dello sviluppo. Tuttavia, il profilo dei pazienti indirizzati ai servizi per l’identità di genere (GIS) differiva da quello suggerito dalla letteratura internazionale dell’epoca. Gli esiti degli interventi medici sono stati più modesti del previsto, nonostante le aspettative ottimistiche a livello internazionale. Nel frattempo, il numero di giovani che richiedevano la RG medica è aumentato rapidamente. Questo divario tra le aspettative e la realtà osservata, documentato nella nostra ricerca pubblicata, ha evidenziato la necessità di linee guida nazionali, emanate nel 2020. Data la mancanza di solide prove scientifiche a supporto di un intervento medico precoce, le linee guida hanno designato gli interventi psicosociali come approccio primario per il trattamento della disforia di genere (DG) nei minori. Ricerche successive non hanno rafforzato le basi scientifiche dell’intervento di riassegnazione di genere intrapreso durante gli anni dello sviluppo. Descriverò questi sviluppi, i risultati delle ricerche successive alla pubblicazione delle linee guida finlandesi e le sfide attuali nella medicina di genere pediatrica. Poiché i giovani che si rivolgono ai servizi specializzati per l’identità di genere costituiscono un gruppo eterogeneo con esigenze diverse, è necessario un approccio olistico e un piano di trattamento individualizzato.”

“Quando i giovani esplorano il concetto di genere, vengono indottrinati a un nuovo modo di “vedere” il genere che altera radicalmente le loro convinzioni su sé stessi, il loro atteggiamento verso il proprio corpo (e verso le modifiche corporee estreme) e le loro relazioni con la famiglia e con il mondo reale. Il reclutamento assume molte forme. Alcuni giovani vengono indottrinati ad assumere un’identità trans da adulti predatori. Altri vengono a conoscenza delle identità trans nelle scuole, dove la loro comprensione basilare e di buon senso del sesso viene stravolta in nome dell’inclusività. Altri ancora subiscono l’influenza dei coetanei. Molti si auto-indottrinano online, dove viene loro detto che se mettono in discussione la propria identità di genere, lo fanno per un motivo: sono trans. Un’epifania trans si descrive più precisamente come una crisi esistenziale, una rivelazione che taglia la vita a metà. La transizione viene quindi concettualizzata come un processo di disimparare e reimparare tutto: tutto ciò che si pensava di sapere su chi si è, tutto ciò che si pensava di sapere sull’umanità, tutto ciò che si pensava di sapere sulla propria famiglia (premurosa e attenta o repressiva e transfobica?), per non parlare dell’imparare a stare in piedi e a camminare in modo convincentemente maschile o femminile, capire quali gesti ti tradiranno e quali manterranno l’illusione che stai cercando di creare… Quando si rendono conto di essere trans, molti giovani si ritrovano paralizzati da dubbi e paure ossessive. È qui che entra in gioco la comunità trans, famosa (o famigerata) per il suo sostegno, pronta a celebrare ogni passo, per quanto insignificante; a convalidare ogni sentimento, per quanto lontano dalla realtà – e, onestamente, più è lontano dalla realtà, meglio è. Uno degli effetti di questo “bombardamento d’amore” è che le interazioni nel mondo reale iniziano a diventare insopportabili. Forse nessuno si accorge dei cambiamenti che hai apportato. Forse a nessuno importa. Forse pensano che sia una fase, o una manifestazione di un disturbo mentale. Le loro reazioni – o la loro assenza – rendono la tua trasformazione interiore irreale. È allettante rifugiarsi ulteriormente negli spazi online. Lì non ci sono domande difficili. Questo argomento emerge in modo curioso nella letteratura di ricerca sui ragazzi transgender e sul loro utilizzo degli spazi online”.

“Questo articolo esamina criticamente le dinamiche cliniche e istituzionali che hanno contribuito alla chiusura del Gender Identity Development Service (GIDS) del Tavistock. …la diffusione, spesso poco riflessiva, di protocolli basati sull’affermazione ha ridotto le opportunità di riflessione, sia nel lavoro clinico che a livello sistemico… le ansie istituzionali, tra cui narcisismo epistemico, logica binaria (il sistema di credenze del ‘NOT’) e preoccupazioni reputazionali, hanno contribuito a un crollo del contenimento terapeutico… GIDS mancava di una solida base di evidenze. La curiosità clinica e il monitoraggio degli esiti sono stati costantemente sopraffatti da ideologia politica e conformismo di gruppo… GIDS non effettuava follow-up sui bambini che trattava, un fallimento straordinario della governance clinica… Gli adolescenti… descrivono spesso un profondo senso di alienazione dai propri corpi… cercando di modificarli per risolvere una contraddizione intollerabile… Un’identità trans può agire come una difesa, proteggendo da confusione, auto-disprezzo o ansia non espressa… narrazioni di sé rigide e un forte impulso alla transizione… nascondono traumi irrisolti, confusione identitaria o vulnerabilità neuroevolutive… l’identità può essere plasmata meno dall’integrazione e più dalla negazione… Alcuni adolescenti adottano un sistema di credenze ‘NOT’ strutturato in modo analogo: non sono questo, non sono quello, non sono ciò che gli altri vedono… l’affermazione… se usata in modo prescrittivo… sopprime il pensiero simbolico e ostacola l’integrazione emotiva… una validazione prematura può congelare queste dinamiche invece di illuminarle… la certezza… riflette spesso una struttura difensiva concepita per respingere un’ambiguità psichica intollerabile… I bloccanti della pubertà possono funzionare come fuga dalla realtà del tempo: interrompendo la crescita emotiva, sospendendo il conflitto psicologico… Gli ormoni cross-sex possono essere visti come capaci di rendere il corpo invulnerabile… la transizione può offrire coerenza attraverso una chiusura difensiva piuttosto che attraverso l’integrazione… molti realizzano che la transizione non ha ottenuto il cambiamento sperato… Gli individui possono sentirsi psicologicamente senza casa, estraniati sia dalla loro identità di nascita sia da quella adottata… La fantasia di rinascita lascia il posto alla realtà del dopo… il clinico diventa il bersaglio di un super-io disconosciuto… mettere in discussione spesso funziona come un tradimento… tentare di articolare l’incoerenza può essere vissuto come persecuzione… gli sforzi per esaminare i fattori psicologici sottostanti sono spesso marginalizzati o patologizzati… le istituzioni imitano le difese osservate nei loro pazienti — scissione, negazione e idealizzazione… i clinici che mettono in discussione i protocolli basati sull’affermazione possono subire danni reputazionali, reclami formali o censura istituzionale… il ruolo del terapeuta può spostarsi da clinico riflessivo a semplice specchio validante… la cura etica… significa creare ambienti che facilitino l’integrazione e il pensiero simbolico… Supportare i giovani… implica accettare la complessità, onorare il dubbio e resistere alla tentazione di trasformare il dolore psichico in certezza procedurale.”

“Questo articolo presenta un’argomentazione cumulativa per adottare invece interventi non medici come trattamento di prima linea…C’è una significativa mancanza di conoscenza sulla storia naturale della GD… i bloccanti della pubertà possono ostacolare lo sviluppo dell’identità adolescenziale, invece di fornire sollievo e facilitare la riflessione… Molto probabilmente i rischi e i danni superano qualsiasi potenziale beneficio… Gli interventi non medici non sono intrinsecamente non etici, ma rappresentano l’intervento potenzialmente efficace meno invasivo…

1. Introduzione… Diversi paesi europei hanno adottato un approccio più cauto, enfatizzando interventi psicosociali e altri interventi non medici come trattamento di prima linea…
2. Disforia di genere e trattamento medico… La storia naturale della GD a insorgenza infantile… è poco compresa… Dal 2010 circa, molte più adolescenti femmine hanno iniziato a rivolgersi alle cliniche di genere…Mancano studi di follow‑up rilevanti che chiariscano la storia naturale…
3. Sviluppo dell’identità nell’adolescente, GD e medicalizzazione… La percentuale di adolescenti che prosegue con ormoni cross‑sex dopo la soppressione puberale è… superiore al 95%…La soppressione puberale può privare gli adolescenti di esperienze corporee e romantiche essenziali…Ci sono alcune indicazioni che i bloccanti della pubertà possano avere un impatto negativo sulla cognizione…La soppressione puberale ‘blocca’ gli adolescenti nella loro disforia di genere e causa danni iatrogeni…
4. Il profilo rischio beneficio dei bloccanti della pubertà e degli ormoni cross sex …Le revisioni sistematiche mostrano costantemente che le prove disponibili sui benefici e rischi… sono incoerenti e insufficienti…Un rischio dei bloccanti riguarda lo sviluppo osseo compromesso…Esistono rischi per la fertilità… causando infertilità e molto probabilmente sterilità… La ricerca medica… tende a sottostimare significativamente rischi e danni dei trattamenti…
5. Interventi non medici…I medici dovrebbero sempre optare per il trattamento meno invasivo che sia sufficientemente efficace… Gli interventi non medici sono potenzialmente efficaci… pur non essendo intrinsecamente non etici…
6. Giustificazioni alternative per il trattamento medico Per prima cosa, una risposta molto comune è qualcosa del tipo: “ma anche negare il trattamento non è una decisione neutra, e probabilmente danneggia gli adolescenti con GD” …questo argomento è molto debole. I danni derivanti dal negare il trattamento sono solo l’immagine speculare dei benefici nel fornirlo, e quindi identici. … Tuttavia, esistono altre opzioni, tra cui offrire innanzitutto interventi non medici… la seconda giustificazione alternativa che verrà ora discussa, proposta dai ricercatori e clinici della clinica olandese di Amsterdam, dà priorità alla nozione di autonomia …Gli autori riconoscono esplicitamente la limitatezza delle basi di evidenza…Tuttavia, attingendo ai trans studies, sostengono la necessità di “andare oltre la logica del miglioramento”: il trattamento medico “non richiede necessariamente di dimostrare un miglioramento per giustificarne la fornitura”…Ci sono problemi etici decisivi con questa giustificazione proposta. ..Dato che l’identità di genere varia nel tempo in una quota sostanziale di adolescenti ..molti non saranno in grado di raggiungere gli obiettivi di cambiamento corporeo desiderati. … Ciò riduce la medicina di genere a medicina del consumatore.
7. Conclusioni … Non abbiamo assolutamente idea della percentuale di adolescenti… la cui GD si risolverebbe rinviando l’intervento medico… I bloccanti della pubertà molto probabilmente non sono un intervento ormonale innocuo e reversibile … Le prove di una riduzione della GD e di benefici per la salute mentale sono deboli…Il brusco aumento delle femmine a insorgenza adolescenziale… non ha ancora una spiegazione sufficiente…I medici dovrebbero sempre cercare il trattamento meno invasivo … L’intervento medico precoce come trattamento di prima linea è indifendibile…Esiste una fortissima argomentazione cumulativa per dare priorità agli interventi non medici.”