Premessa

A oltre un mese dalla pubblicazione, la Guida Oltre lo sguardo continua ad essere promossa dalla Società Italiana di Pediatria e dall’Associazione Culturale Pediatri attraverso interviste e iniziative di divulgazione. Gli estensori hanno anche ritenuto opportuno pubblicare un Documento tecnico di chiarimento, seguito da una lettera indirizzata all’Autorità Garante per l’Infanzia e l’Adolescenza, con l’intento di precisare finalità e contenuti delle indicazioni. 

Nel frattempo, la lettura della Guida ha sollecitato attenzione nella comunità scientifica italiana, e da alcuni pediatri è stata proposta una puntuale disamina delle principali criticità metodologiche e scientifiche, che ha raccolto l’adesione di oltre 500 professionisti — medici, pediatri, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, psicoterapeuti, bioeticisti e pedagogisti. 

Non risulta essere stata ancora elaborata una risposta nel merito alle osservazioni contenute nel suddetto documento scientifico. 

Le considerazioni che seguono non intendono riaprire una contrapposizione, ma verificare se i successivi chiarimenti abbiano effettivamente risposto alle questioni di fondo sollevate da numerosi professionisti.

1. Un precedente che merita attenzione: il caso ACP e la triptorelina

Prima ancora di esaminare le recenti precisazioni, riteniamo opportuno richiamare un precedente che riguarda direttamente uno dei due enti promotori della Guida, in quanto non è la prima volta che l’Associazione Culturale Pediatri si confronta con rilievi di natura scientifica su questo tema.

Nel gennaio 2024 l’ACP sottoscrisse, insieme ad altre undici società scientifiche, un documento nel quale si affermava che «dai dati della letteratura scientifica si evince che fino al 40% dei giovani TGD tenta il suicidio» e che «la terapia con triptorelina riduce del 70% questa possibilità», richiamando a sostegno lo studio di Turban et al. del 2020. 

Dopo un’approfondita analisi della letteratura citata, GenerAzioneD rivolse alle dodici società scientifiche una richiesta pubblica di chiarimenti, evidenziando come lo studio richiamato non riportasse una riduzione dei tentativi di suicidio, bensì, nelle sue conclusioni, una possibile associazione con una minore ideazione suicidaria nel corso della vita. GenerAzioneD chiese inoltre di chiarire su quali calcoli statistici fosse stata fondata la percentuale del 70%, sottoponendo la questione anche a esperti di metodologia e statistica, che non hanno ritenuto tale dato ricavabile dalla pubblicazione citata. 

A oltre due anni da quella richiesta, nessuna delle dodici società scientifiche, compresa l’ACP, ha fornito una risposta nel merito delle questioni sollevate. 

Richiamiamo questo precedente non per riaprire una controversia ormai nota, ma perché riteniamo che esso rappresenti un elemento metodologicamente significativo anche nell’attuale dibattito sulla Guida Oltre lo sguardo. Quando associazioni scientifiche e professionisti formulano osservazioni documentate su temi di tale rilevanza clinica, il confronto dovrebbe svilupparsi attraverso risposte puntuali, trasparenti e verificabili.

È con questo stesso spirito che auspichiamo una risposta nel merito anche al documento sottoscritto da oltre 500 professionisti della salute e delle scienze umane.

2. Una Guida o un semplice documento informativo?

Il documento tecnico afferma che Oltre lo sguardo non costituisce una linea guida clinica, ma uno strumento informativo.

La precisazione non risolve tuttavia la questione metodologica. 

Indipendentemente dalla qualificazione formale attribuita dagli estensori, un documento che si presenta come “Guida” e che dichiara di offrire «informazioni scientificamente fondate» e «indicazioni operative», di fatto propone modelli di comportamento destinati a orientare la pratica del pediatra, producendo inevitabilmente un effetto prescrittivo. 

Proprio per questo avrebbe dovuto offrire ai pediatri una rappresentazione equilibrata dello stato attuale delle conoscenze, dando conto anche delle principali controversie scientifiche e dei documenti istituzionali che, negli ultimi anni, hanno richiamato a una maggiore prudenza nella presa in carico dei minori con incongruenza di genere.

3. Perché una bibliografia sbilanciata?

Nel documento tecnico la SIP e l’ACP giustificano la mancata citazione della Cass Review e delle revisioni sistematiche dei Paesi nordici, che affrontano anche il tema della transizione sociale ampiamente richiamata nella Guida, affermando che il documento non si occuperebbe degli aspetti clinico-terapeutici della presa in carico e osservando, inoltre, che le conclusioni della Cass Review sono state oggetto di critiche all’interno della comunità scientifica. 

Tale argomentazione appare, tuttavia, difficilmente persuasiva sul piano metodologico. 

Se, infatti, la presenza di un dibattito scientifico costituisce motivo sufficiente per escludere una fonte, non si comprende per quale ragione lo stesso criterio non sia stato applicato anche ai documenti cui la Guida fa ampio rinvio, quali gli Standards of Care della WPATH, anch’essi oggetto, negli ultimi anni, di rilevanti contestazioni sul piano metodologico e di un intenso dibattito internazionale.

La Cass Review britannica e le revisioni sistematiche condotte in Finlandia, Svezia e Norvegia rappresentano oggi riferimenti imprescindibili nel dibattito scientifico internazionale, non solo per il loro rilievo istituzionale, ma anche perché hanno determinato profonde revisioni delle politiche sanitarie adottate in diversi Paesi europei. La loro omissione finisce inevitabilmente per offrire ai pediatri una rappresentazione incompleta dello stato attuale delle evidenze scientifiche e delle principali aree di controversia, proprio su un tema rispetto al quale la Guida intende fornire orientamenti operativi.

4. La transizione sociale è davvero “completamente reversibile”?

La Guida definisce la transizione sociale come un intervento «completamente reversibile». 

Nel successivo documento tecnico e nella risposta indirizzata all’Autorità Garante tale affermazione viene significativamente riformulata, precisando che «l’affermazione sociale non può essere definita, in termini assoluti, un percorso “senza ritorno”».

Le due formulazioni non sono affatto equivalenti. 

La prima costituisce un’affermazione assoluta: definire un intervento “completamente reversibile” significa sostenere che esso possa sempre essere interrotto senza conseguenze permanenti. La seconda, invece, introduce un’importante limitazione: pur riconoscendo che possono esistere casi nei quali il ritorno è possibile senza conseguente, ammette che possano verificarsi casi con effetti persistenti o consolidanti.

E proprio perché gli effetti della transizione sociale sul successivo sviluppo psicologico e identitario rappresentano oggi uno dei principali temi di ricerca e di dibattito internazionale, questa modifica terminologica assume un rilievo sostanziale. Se gli stessi estensori hanno ritenuto necessario abbandonare l’affermazione originaria, sarebbe opportuno che anche il testo della Guida venisse conseguentemente aggiornato, così da riflettere con maggiore accuratezza lo stato attuale delle conoscenze scientifiche.

5. Il caso di Alan: una traiettoria davvero aperta?

Gli estensori ribadiscono sia nella Guida che nei due documenti successivi che «la varianza di genere manifestata nell’infanzia non consente di prevedere automaticamente l’identità che la persona svilupperà durante l’adolescenza o l’età adulta».

Colpisce tuttavia che, anche nel documento tecnico e nella risposta alla Garante, Alan, bambino biologicamente maschio di tre anni, continui ad essere definito come «la bambina», affermando che il pediatra «non ha definito l’identità della bambina».

Se la traiettoria fosse realmente mantenuta aperta, non essendo possibile prevederne l’evoluzione, sembrerebbe più coerente continuare a descrivere Alan come un bambino biologicamente maschio che manifesta un’incongruenza di genere, senza adottare già nella narrazione un’identità femminile come dato acquisito. 

Il linguaggio utilizzato non è, in questo contesto, un elemento neutro. Definire ripetutamente Alan “la bambina” finisce inevitabilmente per rappresentare come già realizzato proprio quell’esito identitario che gli stessi estensori dichiarano di non voler presupporre. Ne deriva una tensione difficilmente risolvibile tra il principio teorico della “traiettoria aperta” e la sua concreta rappresentazione nel caso clinico proposto.

6. Il ruolo del pediatra e la carriera alias

Nel documento tecnico gli estensori precisano che la Guida «non invita il pediatra a favorire la carriera alias». Tale affermazione appare tuttavia difficilmente conciliabile con il caso clinico di Alan. La Guida riferisce infatti che la scuola formula ai genitori «richieste improprie di certificazioni diagnostiche» e che, proprio in conseguenza di tali richieste, «il pediatra interviene» nei confronti dell’istituzione scolastica, chiarendo che il bambino «non presenta sofferenza clinica (disforia di genere), ma una varianza di genere». Il racconto si conclude affermando che «viene quindi attivata una carriera alias» per superare le criticità legate al nome anagrafico, al grembiule e ai servizi igienici.

Il caso viene dunque proposto come modello operativo, nel quale l’intervento del pediatra costituisce il presupposto dell’attivazione della carriera alias.

Resta però irrisolta una questione di particolare rilievo sul piano delle competenze e della responsabilità professionale. Se la scuola viene censurata per avere richiesto una certificazione specialistica, occorre chiarire quale titolo professionale legittimi invece il pediatra a intervenire in un procedimento di natura amministrativa ed educativa quale l’attivazione della carriera alias, quali siano i limiti del suo intervento e le connesse responsabilità. 

Le possibili interpretazioni sono infatti soltanto due. O una valutazione professionale è necessaria e, in tal caso, non si comprende per quale motivo la Guida ritenga “impropria” quella degli specialisti della salute mentale e, invece, idonea quella del pediatra, oppure nessuna attestazione è realmente necessaria e, in tal caso, non si comprende per quale ragione la Guida attribuisca al pediatra un ruolo così determinante nel rapporto con l’istituzione scolastica. E se negli anni successivi quel percorso dovesse essere vissuto dal minore come fonte di disagio o di pregiudizio, quale sarebbe la posizione del pediatra che ne ha favorito l’attivazione con il suo intervento?

Si tratta di un profilo che investe direttamente i confini delle competenze professionali del pediatra e che, proprio per le rilevanti implicazioni deontologiche e di responsabilità che comporta, meriterebbe un chiarimento esplicito e inequivoco da parte degli estensori della Guida.

7. Un linguaggio che non appare neutrale

Un ulteriore aspetto che emerge tanto dalla Guida quanto dai successivi documenti di chiarimento riguarda la scelta del linguaggio. La terminologia utilizzata non appare infatti meramente descrittiva, ma riflette un preciso modello interpretativo del fenomeno.

Ne sono esempio l’impiego sistematico dell’espressione «sesso assegnato alla nascita» in luogo di «sesso biologico», l’utilizzo del termine «varianza di genere» (espressione ascientifica che non appartiene alle classificazioni diagnostiche internazionali ICD-11 e DSM-5, le quali fanno riferimento all’incongruenza di genere o alla disforia di genere), il perpetuo ricorso alle locuzioni «affermazione sociale» e «percorso di affermazione», unitamente alla costante qualificazione di Alan come «la bambina», delinea un lessico pienamente ed esclusivamente coerente con il paradigma affermativo, nel quale l’identità dichiarata tende a prevalere, fin dalle prime manifestazioni, sul dato biologico e sulla descrizione fenomenologica della condizione.

Parallelamente risultano pressoché assenti termini quali «vigile attesa», «approccio esplorativo», «incertezza diagnostica» o «principio di prudenza», oggi ricorrenti nei principali documenti istituzionali europei. 

Il linguaggio non costituisce un elemento meramente stilistico: esso riflette il quadro concettuale entro il quale il fenomeno viene interpretato e contribuisce, inevitabilmente, a orientare il ragionamento clinico del lettore.

Conclusioni

Queste osservazioni non mettono in discussione il dovere di assistere, ascoltare e rispettare ogni bambino e ogni famiglia. Esse riguardano esclusivamente il metodo con cui una Guida destinata ai pediatri dovrebbe rappresentare un ambito nel quale la comunità scientifica continua a esprimere posizioni differenti.

Riteniamo che il documento sottoscritto da oltre 500 professionisti della salute e delle scienze umane rappresenti un contributo scientifico di particolare rilievo, non solo per il numero delle adesioni, ma anche per l’autorevolezza dei suoi firmatari. Auspichiamo pertanto che le osservazioni formulate possano essere oggetto di una risposta puntuale nel merito, affinché il confronto si sviluppi secondo i principi del pluralismo scientifico e della medicina basata sulle evidenze.

Nella storia della medicina, il progresso è sempre nato dalla disponibilità a sottoporre a verifica critica le proprie convinzioni e, quando necessario, a rivederle alla luce di nuove evidenze o di contestazioni puntuali. Correggere un’impostazione che si riveli incompleta o non più coerente con lo stato delle conoscenze non rappresenta un segno di debolezza, ma di rigore scientifico e di autentica responsabilità professionale. Quando sono in gioco il benessere e il futuro di bambini e adolescenti, nessuna posizione dovrebbe prevalere sull’obbligo, proprio della medicina, di ricercare con onestà intellettuale la soluzione più sicura e più rispettosa del superiore interesse del minore.