Dalla lettera aperta di GenerAzioneD alle 5 società scientifiche italiane – Accademia Italiana di Pediatria, Società Italiana di Pediatria, Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica, Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza, Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza – che il 18 aprile hanno pubblicato sull’Italian Journal of Pediatrics il position paper “Adolescent gender dysphoria management”

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DOMANDA n. 5

Sul ricorso agli ormoni cross-gender dopo l’assunzione di bloccanti della pubertà

Società scientifiche italiane

“Mentre la maggior parte degli adolescenti con GD che iniziano GnRHa (ormoni bloccanti della pubertà, ndr) successivamente iniziano GAHT (ormoni cross-gender, ndr), l’uso di GnRHa non è associato ad un aumento del successivo utilizzo di GAHT [55]. Inoltre, una piccola percentuale di casi interrompe la terapia con GnRHa, principalmente a causa della remissione della GD (disforia di genere, ndr), evidenziando il valore terapeutico di questa opzione nel facilitare un processo decisionale informato per gli adolescenti [71,72]”^[73].

“Gli studi suggeriscono che la maggior parte dei bambini con diversità di genere (fino all’84%) ritorna al genere congruente con il sesso assegnato alla nascita quando raggiungono la pubertà (i cosiddetti “desisters”)”^[74].

ANNOTAZIONE di GenerAzioneD sulla bibliografia menzionata:

• Nota n. 55: La fonte citata a sostegno di quanto affermato richiama lo studio di Giordano S. (2019) denominato “Importance of being persistent. Should transgender children be allowed to transition socially?”. Tale studio non tratta la correlazione tra GnRHa e GATH, come indicato nel documento, ma si occupa esclusivamente di transizione sociale. Si è notato che spesso nel documento i riferimenti bibliografici sono stati erroneamente traslati in avanti, falsando così l’intera bibliografia menzionata. Anche volendo sostituire il richiamo indicato in nota 55 con quello riportato in nota 54, che cita lo studio di Ciancia S. e Iughetti L., denominato “How do Italian pediatric endocrinologists approach gender incongruence?”, le perplessità permangono, visto che non tratta l’argomento riportato nel documento. Lo studio ha posto 20 domande a 18 endocrinologi italiani, precisando che “il 64% (quindi n. 12, ndr) aveva in follow-up meno di 10 individui”^[75] e che “non tutti gli endocrinologi pediatrici le conoscono (le linee guida per i trattamenti di affermazione di genere, ndr) o hanno sufficiente esperienza in questo campo specifico”^[76]. Risulta pertanto difficoltoso comprendere per quale motivo venga menzionato un tale studio limitatissimo e povero di risultanze, a discapito di letteratura ben più apprezzata e ragguardevole.
• Nota n. 71: lo studio di Van der Loos et al. menzionato (“Children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria: trends in diagnostic and treatment trajectories during the first 20 years of the Dutch Protocol”) afferma che “pochissimi hanno interrotto il GnRHa (1,4%), soprattutto a causa della remissione della disforia di genere”^[77], confermando che l’opzione terapeutica con i bloccanti della pubertà rafforza la disforia nel 98,6% dei casi, anziché permettere la riflessione. 

The Cass Review 

(Final Report – aprile 2024)

“Inoltre, dato che la stragrande maggioranza dei giovani che hanno iniziato il trattamento con i bloccanti della pubertà procede dai bloccanti della pubertà agli ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti, non ci sono prove che i bloccanti della pubertà facciano guadagnare tempo per pensare, e c’è chi teme che possano cambiare la traiettoria dello sviluppo psicosessuale e dell’identità di genere”^[78]. 

“Nello studio di intervento precoce del Regno Unito (Carmichael et al., 2021), il 98% (43 su 44) di coloro che hanno iniziato la soppressione della pubertà è passato agli ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti”^[79](pag. 176).

“Questi dati suggeriscono che i bloccanti della pubertà non fanno guadagnare tempo per pensare, dato che la stragrande maggioranza di coloro che iniziano la soppressione della pubertà continua il trattamento con ormoni mascolinizzanti/femminizzanti, in particolare se ha iniziato a uno stadio precoce della pubertà”^[80] (pag. 176).

“Tuttavia, se un giovane sta già assumendo farmaci bloccanti della pubertà, dovrà prendere la decisione di acconsentire agli ormoni mascolinizzanti/femminilizzanti in un momento in cui il suo sviluppo psicosessuale è interrotto, e probabilmente avendo poca esperienza della sua pubertà biologica”^[81] (pag. 196).

European Academy of Paediatrics (EAP)

(Documento del 5 febbraio 2024)

“L’uso del GnRH-a può portare irrevocabilmente all’uso di ormoni cross-gender e alla transizione chirurgica, quindi è verosibilmente in grado di compromettere piuttosto che facilitare la libertà di scelta. 

“La logica del GnRH-a è quella di consentire una valutazione, una riflessione, un supporto e una consulenza continui, liberi dalle ansie e dallo stress derivanti dalla pubertà in un genere indesiderato…^[82]”; “l’efficacia del GnRH-a nel raggiungimento di uno di questi obiettivi è dibattuta, ma è cruciale per l’analisi danno/beneficio richiesta per ciascun bambino. Questa analisi è particolarmente impegnativa in quanto alcuni potenziali danni, ad esempio la soppressione della crescita e la ridotta densità ossea, sono ben riconosciuti, mentre altri lo sono meno. Le conseguenze bio-psicosociali potenzialmente dannose del ritardo della pubertà devono essere controbilanciate dal miglioramento del disagio indotto dalla disforia di genere. Tale miglioramento è stato attestato da uno studio senza gruppo di controllo, ma le preoccupazioni metodologiche su altri studi fanno sì che il loro utilizzo rimanga controverso”^[83]. 

CONSIDERAZIONI di GenerAzioneD

Nel documento delle società scientifiche italiane viene riportato in modo impreciso che “la maggior parte degli adolescenti con GD che iniziano GnRHa successivamente iniziano GAHT”, citando in nota fonti errate e lasciando spazio a una grande variabilità di interpretazioni, con un ventaglio di potenziale desistenza dal 51 al 100%.

Al fine di inquadrare correttamente la fattispecie, sarebbe importante comprendere a che percentuale ammonti questa “maggior parte di adolescenti”, così genericamente quantificata. 

Per farlo è sufficiente esaminare gli studi redatti dalla Dr.ssa de Vries A. (e altri), ideatrice del “protocollo olandese”, la quale è stata più volte citata nel documento delle cinque società scientifiche per sostenere la qualità del modello affermativo.

Nello studio “Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study” la Dr.ssa De Vries dichiara quanto segue: “Fra il 2000 al 2008… agli altri 111 adolescenti è stato prescritto GnRHa per la soppressione pubertà… nessun adolescente si è ritirato dalla soppressione della pubertà e tutti hanno iniziato il trattamento con ormoni sessuali incrociati, il primo passo dell’effettiva riassegnazione di genere^[84]“. Quindi, secondo la Dr.ssa De Vries, la percentuale di chi passa dagli ormoni bloccanti della pubertà a quelli cross-gender è del 100%.

Ancora la stessa De Vries (e altri), in un altro studio denominato “Puberty Suppression in a Gender-Dysphoric Adolescent: A 22-Year Follow-Up”, conferma: “Nella clinica olandese per l’identità di genere, nessuno degli adolescenti con diagnosi di GID e trattati con analoghi del GnRH si è astenuto da ulteriori procedure di trattamento o si è pentito della riassegnazione di genere”^[85]. Anche in tal caso la percentuale è del 100%.

In un terzo studio del 2020, denominato “Trajectories of adolescents treated with gonadotropin-releasing hormone analogues for gender dysphoria”, la Dr.ssa De Vries (e altri) conferma anche per gli anni successivi lo stesso trend:“La grande maggioranza degli adolescenti che hanno iniziato GnRHa ha successivamente iniziato gli ormoni di affermazione del genere non appena ha potuto beneficiare di questo trattamento… Su 333 adolescenti, che fino a dicembre 2015 avevano iniziato la soppressione della pubertà presso la clinica di genere VUmc nei Paesi Bassi, l’1,9% ha interrotto… sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che il trattamento GnRHa stesso possa aumentare le possibilità di persistenza della disforia di genere… La grande maggioranza di coloro che avevano iniziato il trattamento con GnRHa ha continuato con ormoni di affermazione del genere. È importante tenerne conto nella consulenza agli adolescenti che prendono in considerazione questo trattamento e ai loro genitori^[86]”. Nel 2015, quindi, la percentuale riscontrata è del 98,1%.

Tutti gli studi della Dr.ssa De Vries, quindi, attestano che la quasi totalità degli adolescenti (98,1-100%) proseguono con gli ormoni cross-sex dopo aver assunto i bloccanti della pubertà.

Se si desidera trovare conferme a quanto asserito dalla Dr.ssa De Vries, esistono molteplici studi recenti che confermano le medesime percentuali:

• 2021 – Carmichael P., Butler G., Masic U., Cole T. J., De Stavola B. L., Davidson S., Skageberg E. M., Khadr S., Viner R. M. (“Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK”), che afferma: “Riportiamo gli esiti a breve e medio termine di una coorte prospettica di 44 giovani con GD persistente e grave trattati con GnRHa con conseguente soppressione puberale dalla metà della pubertà per 1-4 anni. I giovani sono stati presi in considerazione per l’arruolamento dopo un lungo periodo di tempo… Alla fine dello studio, 43 (98%) hanno scelto di iniziare gli ormoni cross-sessuali, mentre un giovane ha scelto di interrompere il GnRHa e di continuare la pubertà coerentemente con il proprio sesso registrato alla nascita^[87]”.
• 2022 – Olson K.R., Durwood L., Horton R., Gallagher N.M., Devor A. (“Gender identity 5 years after social transition”), secondo cui: “Un totale di 317 bambini transgender con transizione sociale binaria… Tra coloro che avevano iniziato i bloccanti della pubertà e/o gli ormoni di affermazione di genere, solo 1 era passato a vivere come cisgender^[88]”. Alias, il 99,7%.
• 2022 – SEGM – Society for evidence based gender medicine (“Early Social Gender Transition in Children is Associated with High Rates of Transgender Identity in Early Adolescence”) afferma: “Quattro studi confermano che oltre il 95% dei bambini che iniziano a prendere i bloccanti della pubertà, persiste nell’identificazione transe continua ad assumere ormoni cross-sex. Pertanto, l’assunzione di bloccanti della pubertà può essere in parte responsabile della persistenza riscontrata dallo studio^[89]”.
• 2022 – van der Loos  M., Hannema  S.E., Klink  D.T., den Heijer  M., Wiepjes  C.M.  (“Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands”) dichiara: “Abbiamo studiato la percentuale di persone che hanno continuato il trattamento con l’ormone di affermazione di genere al follow-up dopo aver iniziato la soppressione della pubertà e il trattamento con l’ormone di affermazione di genere nell’adolescenza… Sono state incluse 720 persone, di cui 220 (31%) sono state assegnate maschi alla nascita e 500 (69%) femmine alla nascita… 704 (98%) persone che avevano iniziato un trattamento medico di affermazione di genere nell’adolescenza hanno continuato a utilizzare ormoni di affermazione di genere durante il follow-up^[90]”.
• 2022 – Jorgensen S.C.J., Hunter P.K., Regenstreif L., Sinai J., Malone W.J. (“Puberty blockers for gender dysphoric youth: A lack of sound science”) asserisce: “Oltre il 95% dei giovani trattati con analoghi del GnRHricevono successivamente ormoni sessuali incrociati. Al contrario, il 61-98% di quelli gestiti con il solo supporto psicologico riconcilia la propria identità di genere con il proprio sesso biologico durante la pubertà^[91]”.
• 2022 – Biggs, M. (“The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence”) asserisce: “Si ipotizzava che il GnRHa fornisse spazio per l’esplorazione terapeutica dell’identità di genere, senza la pressione dei cambiamenti fisici che accompagnano la pubertà… Questa affermazione era plausibile, sebbene fosse anche plausibile che l’arresto del normale sviluppo cognitivo, emotivo e sessuale avrebbe impedito tale esplorazione. In effetti, i medici olandesi hanno scoperto che il test diagnostico produceva invariabilmente lo stesso risultato: “nessuno dei [54] pazienti selezionati per la soppressione puberale ha deciso di interrompere l’assunzione di GnRHa” (bloccanti della pubertà, ndr). “Ciò potrebbe essere spiegato da un rigoroso processo di selezione. Una spiegazione alternativa è che la soppressione della pubertà diventa una profezia che si autoavvera. La successiva esperienza nei Paesi Bassi e in altri paesi conferma il fatto che il 96%-98% dei bambini sottoposti a soppressione della pubertà continua ad assumere ormoni sessuali incrociati^[92]”.
• 2022 – NSHE – National Health Service in England (“The Cass Review – Independent review of gender identity services for children and young people: Interim report”) afferma: “I dati provenienti dai Paesi Bassi e lo studio condotto da GIDS hanno dimostrato che quasi tutti i bambini e i giovani sottoposti a bloccanti della pubertà passano al trattamento con ormoni sessuali (96,5% e 98% rispettivamente)^[93]”.  
• 2023 – Wiepjes C.M., Nota N.M., de Blok C.J.M., Klaver M., de Vries A.L.C., Wensing-Kruger S.A., de Jongh R.T., Bouman M.B., Steensma T.D., Cohen-Kettenis P., Gooren L.J.G., Kreukels B.P.C., den Heijer M. (“The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets”) riporta il seguente dato: “Il presente studio si basa su una coorte retrospettiva di 1766 bambini e adolescenti della Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria… Pochissimi hanno interrotto il GnRHa (1,4%), soprattutto a causa della remissione della disforia di genere^[94]”. 
• 2023 – Poteat T., Davis A.M., Gonzalez A. (“Standards of Care for Transgender and Gender Diverse People”) afferma: “È stata valutata la stabilità della decisione di transizione durante l’adolescenza… il 98% delle persone che hanno iniziato questo trattamento (bloccanti della pubertà, ndr) durante l’adolescenza utilizzavano ormoni di affermazione di genere all’età di 20 anni…^[95]”.

Per verificare cosa accade oggi in Italia, è sufficiente affidarsi alla dichiarazione effettuata dalla Dr.ssa Fisher, endocrinologa dell’Ospedale Careggi di Firenze, anch’essa citata nel documento a sostegno dell’approccio affermativo, la quale ha dichiarato in due distinte interviste a Repubblica quanto segue: 

• “Di tutti i nostri pazienti la metà ha fatto il percorso con i bloccanti, NESSUNO di questi è tornato indietro” (03/06/2021).
• “Nella nostra casistica TUTTI gli adolescenti a cui sono stati inizialmente somministrati i bloccanti hanno poi continuato con gli ormoni” (06/11/2021).

Anche in Italia, quindi, i dati confermano che il 100% di coloro che assumono i bloccanti della pubertà successivamente inizia la terapia ormonale cross-gender, senza esclusione alcuna.

Alla luce di quanto sopra esposto risulta di difficile comprensione la scelta del documento di trattare in modo così vago la questione, quanto invece sarebbe stato opportuno e corretto precisare che la quasi totalità di coloro che assumono i bloccanti della pubertà poi prosegue con gli ormoni cross-gender.

Anche il voler interpretare il fatto che “una piccola percentuale di casi interrompe la terapia con GnRHa…” come prova del “valore terapeutico di questa opzione” risulta inspiegabile, dal momento che, come si è visto, la percentuale dei desistenti fra coloro che assumono i bloccanti è prossima allo zero. 

Per effetto di tale circostanza, il valore terapeutico dell’opzione dovrebbe essere negato, non certo attestato. Tanto più se si considera un’altra informazione su cui la comunità scientifica è concorde e cioè che nell’80-95% dei casi la disforia di genere scompare spontaneamente senza alcun intervento esterno.

Tale affermazione viene riportata dallo stesso documento delle società scientifiche, nel quale si afferma quanto segue: “Gli studi suggeriscono che la maggior parte dei bambini con diversità di genere (fino all’84%) ritorna al genere congruente con il sesso assegnato alla nascita quando raggiunge la pubertà”^[96].

Lo afferma peraltro anche la Dr.ssa Cohen-Kettenis P.T., che ha sviluppato il protocollo olandese assieme alla Dr.ssa De Vries negli anni ‘90, nello studio denominato “The treatment of adolescent trans-sexuals: changing insights”, in cui sostiene: “In entrambe le linee guida, il processo diagnostico è lungo e si svolge in più fasi. Questo è importante perché l’80-95% dei bambini in età prepuberale con GID (gender identity dysphoria, ndr) non sperimenterà più GID nell’adolescenza”^[97].

A fronte quindi di una disforia che scompare da sola nell’80-95% e una disforia che invece sfocia nel 98-100% dei casi nell’assunzione di ormoni cross-gender dopo i bloccanti della pubertà, il meccanismo interpretativo causa-effetto dovrebbe suggerire ciò che un sempre maggior numero di autorevoli scienziati rivendica, e cioè che l’opzione terapeutica dei bloccanti favorisca in realtà la persistenza della disforia, anziché garantire una pausa di riflessione.

In caso l’intento affermato nel documento sia effettivamente quello di “facilitare un processo decisionale informatoper gli adolescenti”, allora servirebbe maggior chiarezza e cautela nel veicolare i messaggi, in quanto, proprio dalla lettura di tale passaggio nel documento, sorge il dubbio che a fare la differenza nella formazione di un consenso veramente informato non incida solo il contenuto di quanto affermato, ma anche e soprattutto la modalità espositiva con cui lo si propone. 

Visto che secondo gli stessi ideatori dell’approccio affermativo (Cohen-Kettenis & de Vries) una percentuale dal 98 al 100% di coloro che assumono i bloccanti della pubertà poi prosegue con gli ormoni cross-gender, mentre nell’80-95% dei casi la disforia di genere scompare spontaneamente in assenza di intervento esterno, in base a quali evidenze logiche e scientifiche si afferma che la “piccola percentuale di casi” desistenti avvalori il “valore terapeutico di questa opzione”? 

Continua nell’articolo Position paper delle società pediatriche italiane: domanda sulla transizione sociale – parte 6

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^[73] “While the majority of adolescents with GD who start GnRHa subsequently initiate GAHT, GnRHa use is not associated with increased subsequent GAHT use. Additionally, a small percentage of cases discontinue GnRHa therapy, mostly due to remission of GD, highlighting the therapeutic value of this option in facilitating informed decision-making for adolescents”. 

^[74] “Studies suggest that the majority of gender diverse children (up to 84%) revert to the gender congruent with the sex assigned at birth when they reach puberty (so called “desisters”)”.

^[75] “Colleagues of 14 centers reported to treat TGD youths, but 64% had in follow-up less than 10 individuals”.

^[76] “Although international and national guidelines for gender affirming treatment in TGD youths are available, not all pediatric endocrinologists are familiar with them or have enough expertise in this specific field”.

^[77] “Very few stopped GnRHa (1.4%), mostly because of remission of gender dysphoria”

^[78] “Moreover, given that the vast majority of young people started on puberty blockers proceed from puberty blockers to masculinising/feminising hormones, there is no evidence that puberty blockers buy time to think, and some concern that they may change the trajectory of psychosexual and gender identity development”.

^[79] “In the UK early intervention study (Carmichael et al., 2021), 98% (43 of 44) of those who started on puberty suppression progressed to masculinising/feminising hormones”.

^[80] “These data suggest that puberty blockers are not buying time to think, given that the vast majority of those who start puberty suppression continue to masculinising/feminising hormones, particularly if they start earlier in puberty”.

^[81] “However, if a young person is already on puberty blockers, they will need to make the decision to consent to masculinising/feminising hormones at a point when their psychosexual development has been paused, and possibly with little experience of their biological puberty”.

^[82] “The rationale for GnRH-a is to permit ongoing assessment, reflection, support, and counselling free from the anxieties and stress arising from puberty in an undesired gender”.

^[83] “An ancillary purpose is the reduction of anxiety and depression with increased well-being. The efficacy of GnRH-a in achieving any of these is debated, but crucial to the harm/benefit analysis required for each child. This analysis is particularly challenging as some potential harms, e.g., growth suppression and reduced bone density, are well-recognised, but others less so. The potentially harmful bio-psychosocial consequences of delaying puberty must be balanced against the amelioration of GD-induced distress, with efficacy reported in one uncontrolled study, but methodological concerns about other studies means their use remains controversial”.

^[84] “Between 2000 and 2008… the other 111 adolescents were prescribed GnRHa to suppress puberty… No adolescent withdrew from puberty suppression, and all started cross-sex hormone treatment, the first step of actual gender reassignment”. 

^[85] “At the Dutch gender identity clinic, none of the adolescents diagnosed with GID and treated with GnRH analogs refrained from further treatment procedures or regretted gender reassignment”.

^[86] “The great majority of adolescents who started GnRHa subsequently started gender-affirming hormones as soon as they were eligible for this treatment… Out of 333 adolescents that had started puberty suppression at the VUmc gender clinic in the Netherlands up until December 2015, 1.9% stopped… concerns have been raised that GnRHa treatment itself may increase the chances of persistence of gender dysphoria… The great majority who had started GnRHa treatment continued with gender-affirming hormones. It is important to take this into account when counseling adolescents who consider this treatment and their parents”.

^[87] “We report the short and medium-term outcomes of a prospective cohort of 44 young people with persistent and severe GD treated with GnRHa resulting in pubertal suppression from mid-puberty for 1–4 years. Young people were considered for recruitment after lengthy At the end of the study, 43 (98%) chose to start cross-sex hormones whilst one young person chose to stop GnRHa and continue with puberty consistent with their birth-registered sex”. 

^[88] “A total of 317 binary socially transitioned transgender children… Among those who had begun puberty blockers and/or gender-affirming hormones, only 1 had retransitioned to live as cisgender”. 

^[89]  “For example, four studies confirm that over 95% of children who start puberty blockers, persist in their trans identification and continue to cross-sex hormones. Thus, taking puberty blockers may be in part responsible for the persistence found by the study”.  

^[90] “We investigated the proportion of people who continued gender-affirming hormone treatment at follow-up after having started puberty suppression and gender-affirming hormone treatment in adolescence… 720 people were included, of whom 220 (31%) were assigned male at birth and 500 (69%) were assigned female at birth… 704 (98%) people who had started gender-affirming medical treatment in adolescence continued to use gender-affirming hormones at follow-up”.

^[91] “Puberty-related hormones have wide ranging effects on brain structure, function, and connectivity. Concerns have been raised that hormonal suppression of puberty may permanently alter neurodevelopment. The possible impact of puberty blockade on a young person’s cognition has important implications for the decision to initiate exogenous cross-sex hormones and the capacity to give informed consent. Moreover, it has been suggested that pubertal suppression may alter the course of gender identity development, essentially “locking in” a gender identity that may have reconciled with biological sex during the natural course of puberty. Over 95% of youth treated with GnRH-analogs go on to receive cross-sex hormones. By contrast, 61-98% of those managed with psychological support alone reconcile their gender identity with their biological sex during puberty”.

^[92] “GnRHa was posited to provide space for therapeutic exploration of gender identity, without the pressure of the physical changes accompanying puberty… This claim was plausible, though it was also plausible that stopping normal cognitive, emotional, and sexual development would impede such exploration. In the event, the Dutch clinicians found that the diagnostic test invariably yielded the same result: “none of the [54] patients who were selected for pubertal suppression has decided to stop taking GnRHa”. This might be explained by a rigorous selection process. An alternative explanation is that puberty suppression becomes a self-fulfilling prophecy. Subsequent experience in the Netherlands and in other countries confirms the fact that 96%–98% of children who undergo puberty suppression continue to cross-sex hormones”.

^[93] “Data from both the Netherlands and the study conducted by GIDS demonstrated that almost all children and young people who are put on puberty blockers go on to sex hormone treatment (96.5% and 98% respectively)” (pagina 38 del documento, sezione “Puberty blockers”).

^[94] “The current study is based on a retrospective cohort of 1766 children and adolescents in the Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria… Very few stopped GnRHa (1.4%), mostly because of remission of gender dysphoria”.

^[95] “The stability of the decision to transition during adolescence has been evaluated… 98% of people who started this treatment in adolescence were using gender-affirming hormones at age 20 years”.

^[96] “Studies suggest that the majority of gender diverse children (up to 84%) revert to the gender congruent with the sex assigned at birth when they reach puberty”.

^[97] “In both guidelines, the diagnostic process is lengthy and takes place in several stages. This is important because 80–95% of the prepubertal children with GID will no longer experience a GID in adolescence”.