Identità transgender e tentativi di suicidio e mortalità in Danimarca

Identità transgender e tentativi di suicidio e mortalità in Danimarca

L’articolo di SEGM, di cui proponiamo qui una nostra traduzione, presenta i risultati dello studio sull’assistenza sanitaria ai transgender in Danimarca, sottolineando l’importanza dei trattamenti basati sull’evidenza e di misure di prevenzione del suicidio. Il dibattito in corso su come affrontare al meglio il crescente numero di giovani con disforia di genere sottolinea la necessità di approcci attenti e cauti al trattamento, considerando le prove limitate dei benefici psicologici e dei potenziali danni degli interventi di “affermazione di genere” per i giovani.

Tassi elevati di suicidio nonostante l’ampia accessibilità agli interventi di transizione di genere

Uno studio pubblicato di recente in Danimarca ha confrontato il tasso di tentativi di suicidio, di decessi legati al suicidio, di decessi non legati al suicidio e di mortalità per tutte le cause tra persone non transgender e persone con identità transgender. Lo studio è durato 42 anni, ma il follow-up medio per le persone identificate come transgender è stato inferiore a sei anni. Lo studio ha rilevato che le persone con identità transgender in Danimarca avevano tassi significativamente più elevati di tutti e quattro gli esiti negativi.

Il rischio assoluto di morte per suicidio tra le persone con identità transgender è stato stimato in 75 suicidi per 100.000 anni-paziente (tasso standardizzato aggiustato). Un medico dovrebbe trattare 1.333 pazienti transgender per un anno per incontrare un paziente che muore per suicidio (100.000/75). Rispetto alla popolazione generale, le persone con identità transgender hanno una probabilità 7-8 volte maggiore di tentare il suicidio, 3,5 volte maggiore di morire per suicidio e due volte maggiore di morire per cause non legate al suicidio.

Lo studio ha considerato transgender un individuo che ha cambiato il proprio marcatore di sesso legale o ha ottenuto una diagnosi legata al genere. Non è chiaro se gli individui con esiti negativi siano stati trattati con interventi ormonali e/o chirurgici “di conferma del genere”. Tuttavia, gli autori notano che “nel 2017 sono state implementate nuove linee guida per rendere più accessibile l’assistenza sanitaria ai transgender”. Pertanto, è probabile che si possa ritenere che la maggior parte di coloro che desideravano interventi “di conferma del genere” abbiano avuto la possibilità di accedervi.

Diversi altri risultati chiave erano evidenti nei dati, ma non sono stati elaborati dagli autori. I dati rivelano che la Danimarca ha registrato un afflusso di adolescenti disforici di genere a partire dal 2015-2017, che era sproporzionatamente femminile. I dati mostrano anche che le persone trans-identificate in Danimarca hanno un tasso di malattie psichiatriche notevolmente più elevato rispetto alle persone non trans-identificate (43% contro 7%).

Gli autori dello studio si sono concentrati sullo stress delle minoranze come spiegazione dell’aumento del tasso di esiti negativi nelle popolazioni trans-identificate (ad esempio, gli effetti deleteri del bullismo, della discriminazione, dell’esclusione e del pregiudizio). Coerentemente con questa interpretazione, hanno raccomandato misure di prevenzione del suicidio come la lotta alla discriminazione strutturale e l’incoraggiamento delle persone transidentificate in difficoltà a cercare aiuto. Gli autori non hanno menzionato l’esistenza di un forte legame tra la malattia psichiatrica e la suicidalità, né hanno commentato la necessità di fornire un’assistenza psichiatrica basata sull’evidenza per affrontare meglio le condizioni psichiatriche che erano altamente prevalenti tra le persone transgender identificate nello studio.

Lo studio presenta diversi punti di forza e limiti. I suoi punti di forza includono l’ottenimento di dati di follow-up su tutti gli individui (invece di perdere una proporzione significativa di partecipanti al follow-up); l’uso di misure di esito oggettive (piuttosto che misure soggettive auto-riportate); l’attenzione ai comportamenti suicidari gravi (invece di combinare i tentativi di suicidio gravi con l’autolesionismo non suicidario, come spesso accade in studi recenti); e la segnalazione del rischio assoluto di suicidio tra le persone trans-identificate (piuttosto che riportare solo il rischio relativo, che può essere usato per esagerare il rischio).

I limiti dello studio sono la mancanza di informazioni sugli interventi ormonali o chirurgici per la coorte transgender; la limitazione dello studio alle persone di età pari o superiore ai 15 anni, che elimina una parte significativa della popolazione che cerca e riceve cure “di affermazione di genere”; la mancata rappresentazione delle persone identificate come transgender che non si rivolgono a servizi medici e non perseguono il cambiamento legale del marcatore del sesso; e l’esclusione delle persone identificate come transgender che hanno tentato il suicidio prima che la loro identificazione come transgender fosse documentata, che potrebbe aver portato a una sottostima dei tentativi di suicidio e dei suicidi completati.

Un’altra limitazione è la mancanza di chiarezza su come sono stati condotti gli aggiustamenti statistici per decennio, età e sesso e se sono stati sufficienti a controllare il marcato cambiamento epidemiologico nella presentazione della disforia di genere a partire dalla metà degli anni 2010. Mentre in precedenza la maggior parte dei casi di transizione di genere era costituita da nati maschi, dal 2015 circa, il rapporto tra i sessi si è fortemente spostato verso le femmine e si è registrato un forte aumento dell’incidenza della disforia di genere negli adolescenti e nei giovani adulti, molti dei quali devono affrontare malattie mentali preesistenti e difficoltà neurocognitive, come l’autismo e l’ADHD. Inoltre, gli autori non hanno controllato la malattia mentale quando hanno valutato i tentativi di suicidio e i decessi. Alla luce dei notevoli cambiamenti nell’epidemiologia della disforia di genere dal 2015, un focus separato su questa nuova coorte di pazienti avrebbe permesso di ottenere risultati più applicabili agli attuali dilemmi clinici.

Gli studi nel campo della medicina di genere producono spesso risultati contrastanti (in parte a causa della mancanza di rigore nei disegni degli studi), ma un dato rimane notevolmente costante: le persone con identità transgender continuano a soffrire di tassi elevati di morbilità e mortalità, compresi i decessi per suicidio. Altri studi hanno riportato tassi persistentemente elevati di suicidio indipendentemente dalla fase di transizione di un individuo (dalla valutazione pre-transizione al periodo post-chirurgico). Le ricerche sulla suicidalità nei giovani con differenze di genere suggeriscono che, sebbene la loro suicidalità sia elevata, è paragonabile a quella dei giovani che soffrono di sintomi psichiatrici ma non di disforia di genere, e che il rischio assoluto di morte per suicidio rimane basso. Questi fatti sottolineano la necessità di trattare la suicidalità come un fenomeno multifattoriale complesso e indicano con forza che la transizione di genere non dovrebbe essere considerata una misura di prevenzione del suicidio.

Le linee guida danesi per il trattamento, che hanno ampliato l’accesso alla transizione di genere per i giovani nel 2017, saranno riviste quest’anno (2023), secondo il sito web dell’autorità sanitaria danese. Negli ultimi 24-26 mesi, a seguito di revisioni sistematiche delle prove che hanno rilevato l’incertezza dei benefici della transizione di genere per i giovani, l’Inghilterra, la Svezia e la Finlandia hanno fortemente limitato l’ammissibilità alla transizione di genere per i giovani, confinando gli interventi ormonali ai contesti di ricerca e affermando che gli approcci psicoterapeutici dovrebbero essere la prima linea di trattamento per i giovani con disforia di genere.

Resta da vedere se le autorità sanitarie danesi adotteranno un approccio cauto al trattamento dei giovani con disforia di genere, come il crescente numero di loro omologhi europei, o se la Danimarca sceglierà di allinearsi con l’attuale direzione sostenuta da alcune società mediche statunitensi che affermano che la transizione medica di genere dovrebbe essere ampiamente disponibile per tutti i giovani che la desiderano.

Risultati dello studio in dettaglio

Ci sono stati in totale 12 decessi per suicidio tra 3.759 persone con identità transgender (0,3%) nell’arco di 42 anni. Ciò si traduce in 75 suicidi su 100.000 (tasso standardizzato aggiustato). Tutti i suicidi completati sono avvenuti tra i nati maschi; non ci sono stati decessi per suicidio tra le tra le persone trans identificate di sesso femminile.

Un confronto tra le popolazioni transgender e non transgender ha rivelato che le persone con identità transgender hanno avuto esiti significativamente peggiori. In particolare, il tasso di tentativi di suicidio tra le persone con identità transgender era 7,7 volte più alto (6,6 volte più alto nell’ultimo decennio), la mortalità per suicidio era 3,5 volte più alta (2,8 volte più alta nell’ultimo decennio), la mortalità non correlata al suicidio era 1,9 volte più alta (1,7 volte più alta nell’ultimo decennio) e la mortalità per tutte le cause era due volte più alta (1,7 volte più alta nell’ultimo decennio).

La scoperta che le persone danesi identificate come transgender hanno tassi elevati di malattie psichiatriche e tassi elevati di mortalità, compresi i decessi per suicidio, è coerente con i risultati di studi di popolazione in altri Paesi. Esiti sanitari a lungo termine altrettanto preoccupanti sono stati riscontrati tra le persone transgender identificate olandesi, svedesi e inglesi.

Alcuni dei risultati più significativi sono discussi di seguito.

Risultati relativi a tentativi di suicidio, suicidi e decessi:

  • È stato riscontrato un tasso elevato di tentativi di suicidio e di morti per suicidio tra le persone con identità transgender. I tentativi di suicidio erano da sette a otto volte superiori e le morti per suicidio erano 3,5 volte più alte nella popolazione con identità transgender rispetto alla popolazione generale.
  • Il tasso complessivo di mortalità non correlata al suicidio delle persone con identità transgender è stato più alto. Il numero di decessi non correlati al suicidio è doppio tra le persone identificate come transgender rispetto a quelle non transgender. Le cause di questi decessi devono essere esplorate. In particolare, è importante determinare se l’uso di ormoni e/o complicanze chirurgiche possa aver contribuito all’elevata mortalità.
  • Il rischio assoluto di morte per suicidio tra le persone con identità transgender è stato relativamente basso. Si è registrato un totale di 12 suicidi in 42 anni, che si traduce in 75 suicidi su 100.000 (tasso standardizzato aggiustato). Sebbene tutti i suicidi siano tragici, questo numero deve essere considerato in prospettiva. Un medico medio che si occupa di persone transessuali dovrebbe trattare 1.333 pazienti transessuali per incontrare un paziente morto per suicidio (100.000/75).
  • Non ci sono stati suicidi completati tra le persone biologicamente femminili identificate come transgender. Tutti e 12 i suicidi registrati nell’arco di 42 anni erano tra i nati maschi. Mentre gli autori dello studio non hanno enfatizzato questo risultato, esso sembra essere statisticamente solido.

Risultati relativi all’epidemiologia:

  • Lo studio ha stimato la prevalenza di individui che si identificano come transgender in Danimarca allo 0,06%. Gli autori riferiscono che 3.759 su una popolazione di 6.657.456 hanno avuto una diagnosi correlata al genere o hanno ottenuto un riconoscimento legale del cambiamento di sesso, che rappresenta lo 0,06% del totale. Tuttavia, questo calcolo è ad alto rischio di distorsione ed è probabilmente una sottostima. Questo perché la metodologia di studio ha considerato gli individui transgender solo se avevano una diagnosi correlata all’identità di genere o un cambio di sesso legale.
  • Il tasso di identificazione dei transgender è aumentato notevolmente di recente, soprattutto tra i giovani. Sebbene lo studio copra 42 anni, quasi il 70% di tutte le persone identificate come transgender nello studio risale all’ultimo decennio, dal 2010 al 2021 (vedi Tabella 1). Questo dato è notevole. Secondo la Figura 2 (riprodotta di seguito), i dati sono ancora più distorti, suggerendo un forte aumento dell’incidenza dell’identificazione transgender negli individui sotto i 25-30 anni dal 2016-2017 circa, come indica l’ombreggiatura blu scuro nella Figura 2.

    Schermata di un grafico

    I dati nella Tabella 1 dello studio confermano la prevalenza sproporzionata di giovani nella coorte trans-identificata: i giovani tra i 15 e i 24 anni rappresentano il 25% della coorte transgender negli ultimi 42 anni, rispetto a solo il 16% della coorte non transgender. Questi numeri sono probabilmente ancora più sbilanciati verso i giovani nei casi identificati dal 2015-2017 a causa dell’afflusso di giovani individui dal 2015-2017 circa (vedi figura 2).
  • La proporzione di nate femmine è aumentata tra i casi più recenti. Anche se gli autori non osservano direttamente questo fatto, i dati rivelano che la maggior parte dei casi più vecchi erano probabilmente maschi, mentre quelli più recenti sono probabilmente femmine. Questo si vede nel calcolo della percentuale del campione che è biologicamente maschile o femminile.

    Quando gli autori calcolano la percentuale in base al totale delle persone transgender identificate nel campione (n=3.759), dicono che 1.975, o il 52,5%, erano maschi registrati alla nascita. Tuttavia, quando i dati si basano sugli anni-persona – un calcolo che dà maggior peso alle persone transidentificate da più tempo – la percentuale di maschi è del 58%. Questa discrepanza può essere spiegata solo dal fatto che i maschi biologici fanno parte del campione da molto più tempo delle femmine biologiche. In altre parole, è probabile che di recente ci sia stato un afflusso sproporzionato di femmine. (Questo dato, se fosse vero, sarebbe coerente con la tendenza a un forte aumento del numero di adolescenti e giovani adulti con disforia di genere in altre parti del mondo occidentale).

    Insieme alla scoperta di un forte aumento dell’incidenza dell’identificazione trans nei giovani (discussa in precedenza), i dati rendono probabile che la Danimarca stia vivendo la stessa tendenza di altri Paesi occidentali: un forte e ancora inspiegabile aumento dell’incidenza di adolescenti e giovani adulti di sesso femminile che dichiarano un’identità transgender.
  • Tra le persone transgender identificate è stato riscontrato un alto tasso di malattie psichiatriche. Quasi la metà (43%) degli individui trans-identificati aveva almeno una malattia psichiatrica oltre alla disforia di genere, rispetto al 7% della popolazione generale. Questo dato merita un’attenta considerazione, poichè la malattia psichiatrica è un fattore chiave per il suicidio (gli individui con malattie mentali hanno molte più probabilità di morire per suicidio).

    Da notare che un recente studio condotto su giovani con identità transgender in diverse cliniche di genere negli Stati Uniti e in Europa ha riferito che mentre il loro livello di suicidalità è elevato rispetto alla popolazione generale dei coetanei, ma non è diverso dai tassi di suicidalità nei coetanei non transgender che soffrono di malattie psichiatriche. Inoltre, uno studio a lungo termine dei Paesi Bassi ha rilevato che “i decessi per suicidio si sono verificate durante tutte le fasi della transizione” a tassi uguali (Wiepjes et al., 2020, p. 486).

    Anche un altro studio a lungo termine (corretto) condotto in Svezia ha rilevato che gli individui con disforia di genere che hanno ricevuto ormoni e/o interventi chirurgici non hanno avuto tassi inferiori di tentativi di suicidio gravi rispetto agli individui disforici di genere che non hanno ricevuto servizi medici di transizione. In effetti, i dati relativi agli individui disforici di genere sottoposti a chirurgia suggeriscono un raddoppio dei tentativi di suicidio gravi rispetto agli individui con disforia di genere che non si sono sottoposti a chirurgia. Il risultato non ha raggiunto la significatività statistica a causa del numero ridotto di soggetti, ma è clinicamente rilevante.

    Queste osservazioni suggeriscono che non solo la narrativa sul suicidio spesso usata per giustificare la transizione medica dei minori è molto esagerata, ma che la transizione medica di genere non è una misura efficace di prevenzione del suicidio. I risultati suggeriscono anche che il trattamento dovrebbe concentrarsi su un migliore controllo delle malattie psichiatriche co-occorrenti e su misure di prevenzione del suicidio basate sull’evidenza, in particolare per gli individui considerati ad alto rischio di suicidio.

Punti di forza e limiti dello studio

In un campo che ha sviluppato una propensione a ricavare la propria base di conoscenze da studi non comparativi che si basano su sondaggi online promossi da organizzazioni attiviste e indotti da premi in denaro per la partecipazione, o da cliniche di genere giovanili “affermative” che spesso sacrificano la qualità della loro ricerca per promuovere ciò che percepiscono come cause di giustizia sociale, l’ultimo studio JAMA ricorda che la ricerca obiettiva è ancora possibile.

Lo studio ha una serie di punti di forza, elaborati di seguito:

Punti di forza dello studio:

  • Uso di misure di risultato oggettive. Piuttosto che basarsi su misure soggettive auto-riportate (ad esempio, il ricordo di ideazione o tentativi di suicidio o malattie auto-riportate), questo studio ha utilizzato risultati oggettivi di salute mentale e fisica registrati dal sistema.
  • Concentrati sui suicidi completati e sui tentativi gravi di suicidio, piuttosto che sulla meno specifica “suicidalità”. Il termine “suicidalità” è un concetto ampio che spesso comprende una vasta gamma di comportamenti che vanno dall’autolesionismo non suicida (ad esempio, tagliarsi) ai tentativi di suicidio gravi che in genere comportano il ricovero in ospedale. Gran parte della ricerca attuale sul campo riporta la “suicidalità” senza specificare la gravità dei tentativi. Poiché lo studio JAMA si basava su cartelle cliniche, è probabile che siano stati inclusi solo tentativi di suicidio più gravi.
  • Dati sugli esiti a medio termine. A differenza degli studi che riportano un follow-up di 3-24 mesi, onnipresenti nel campo, il follow-up medio della coorte di persone con identità transgender è stato di 5,7 anni (21.404 “anni-persona” / 3.759 persone). Va notato, tuttavia, che il follow-up effettivo potrebbe essere stato più breve. A causa dei dati marcatamente distorti, con un afflusso sproporzionato di individui trans-identificati negli ultimi anni, la media è indebitamente gonfiata dai pochi casi anomali di individui trans-identificati che potrebbero essere stati rintracciati per gran parte dei 42 anni. In questi casi, il follow-up mediano è una misura più informativa.

    Sebbene gli autori non forniscono dati sufficienti per determinare il follow-up mediano, nei casi in cui i dati sono così fortemente distorti verso pochi casi con follow-up lunghi e molti casi con follow-up breve, la mediana è sempre inferiore alla media.
  • L’uso di punteggi di rischio assoluti. La possibilità di riportare il rischio assoluto (per 100.000 anni-persona) per ogni esito sia per le popolazioni non transgender che per quelle con identità transgender è un punto di forza dello studio. Per quanto riguarda il suicidio, questo tipo di calcolo permette di riconoscere il fatto che le persone danesi trans-identificate hanno un rischio di suicidio 3,5 volte superiore rispetto alla popolazione generale, pur notando che il loro rischio assoluto di suicidio rimane relativamente basso (come discusso in precedenza, un medico che si occupa di persone trans-identificate dovrebbe trattare 1.333 pazienti per incontrare 1 morte per suicidio (100.000/75).
  • Calcoli standardizzati e corretti. Piuttosto che aggregare semplicemente tutti i dati su 42 anni, che avrebbero potuto falsare indebitamente i risultati, gli autori hanno fornito un calcolo più raffinato che è stato standardizzato e adattato per decennio, età e distribuzione del sesso.
  • Nessuna perdita di partecipanti al follow-up. Poiché lo studio si basa sui dati del registro nazionale, gli esiti di tutti gli individui sono noti. Al contrario, la maggior parte degli studi in questo campo si basa su soggetti di studio che scelgono di partecipare alla ricerca di follow-up. Tali studi perdono regolarmente il 20% -60% dei partecipanti, sollevando preoccupazioni di pregiudizio verso la sottostima degli esiti avversi.

Limitazioni dello studio:

Gli autori hanno identificato alcune delle limitazioni dello studio, incluso il fatto che lo studio era limitato a individui nati in Danimarca (esclusi gli immigrati), nonché individui che avevano una diagnosi medica di disforia di genere o un cambiamento legale dei loro marcatori sessuali. Gli autori hanno anche notato altri limiti dello studio, incluso il fatto che gravi tentativi di suicidio, così come l’identità transgender degli individui presentanti, possono essere sottostimati dagli ospedali danesi, il che potrebbe aver portato a una sottovalutazione del rischio.

I limiti dello studio, compresi quelli non discussi dagli autori, sono elaborati di seguito:

  • Mancanza di informazioni sullo stato del trattamento con interventi ormonali o chirurgici. Sulla base dei dati presentati, è impossibile determinare se l’elevato tasso di tentativi di suicidio si è verificato prima o dopo la transizione medica. Tuttavia, è probabile che la maggior parte di coloro che desideravano sottoporsi a una transizione medica avessero l’opportunità di farlo: gli autori notano che “nel 2017 sono state implementate nuove linee guida per rendere più accessibile l’assistenza sanitaria ai transgender”.
  • Limitazione della coorte a persone di almeno 15 anni di età. La decisione di limitare i soggetti dello studio a coloro che avevano almeno 15 anni probabilmente sottostima l’incidenza totale di individui trans-identificati. I dati provenienti da altri paesi mostrano che l’identificazione transgender nei giovani ha avuto un’impennata a partire dai 12 anni. I giovani di otto o nove anni sono anche i principali destinatari del modello di trattamento medico “affermativo di genere”, che raccomanda di iniziare i bloccanti della pubertà nella prima fase della pubertà, prima di procedere agli ormoni cross-sex e, infine, alla chirurgia. Pertanto, una percentuale significativa di coloro che seguono il percorso di trattamento medico transgender non sono rappresentati dallo studio.
  • Mancanza di rappresentanza delle persone identificate come transgender che non ricorrono a servizi medici e non perseguono il cambiamento legale del marcatore sessuale. Il punto di forza dello studio – l’uso di dati oggettivamente verificabili – è anche uno dei suoi limiti. Lo studio non prende in considerazione le persone con identificazione trans che non cercano di cambiare legalmente i marcatori di sesso e che non si medicalizzano, si curano da sole al di fuori del sistema sanitario o i cui medici evitano di usare diagnosi legate all’identità per paura di essere stigmatizzati.

    La prevalenza dell’identificazione trans riportata dallo studio (0,06%) è quasi certamente una sottorappresentazione della vera incidenza, poiché gli autori riportano uno studio danese rappresentativo a livello nazionale del 2017 cche mostra un tasso di identificazione trans più alto (0,1%) tra i giovani di età compresa tra i 15 e gli 89 anni. Dato il forte aumento dell’identificazione trans nei giovani danesi dal 2017 (vedi Figura 2), è probabile che l’attuale prevalenza dell’identificazione trans sia molto più alta.

    L’attuale analisi della prevalenza e degli esiti può essere migliorata da un’analisi aggiuntiva degli individui che non hanno una diagnosi legata all’identità, ma i cui dati sanitari mostrano un modello di trattamento che suggerisce un’assistenza “di genere” (ad esempio, una mastectomia per una donna biologica in assenza di una diagnosi di cancro, o la prescrizione di bloccanti della pubertà per un adolescente senza altre indicazioni mediche). La stima della prevalenza (ma non dei risultati) può essere rafforzata da un campionamento probabilistico della popolazione danese per stimare il tasso di autoidentificazione transgender.
  • L’esclusione di individui trans-identificati che hanno tentato il suicidio prima che la loro identificazione trans diventasse evidente, il che potrebbe aver portato a una sottostima dei tentativi di suicidio e i suicidi completati. Il numero totale di individui identificati come transgender (n = 3.759) è stato ridotto a 3.649 nell’analisi dei tentativi di suicidio e dei suicidi completati. Ciò rappresenta una perdita del 3% o di 110 soggetti dello studio. Sebbene sembri una percentuale relativamente piccola, secondo la nota nella Tabella 2, questi 110 soggetti sono stati “censurati” (rimossi) dai dati perché avevano tentato il suicidio prima della data in cui erano stati identificati come transgender (cioè, la data della prima diagnosi di disforia di genere o la data del cambio legale del marcatore di sesso). Questa azione ha eliminato dal set di dati gli individui che probabilmente sono più inclini a tentare il suicidio, dal momento che un predittore chiave di futuri tentativi di suicidio è un precedente tentativo di suicidio.

    Non speculeremo sul motivo per cui gli autori hanno ritenuto giustificabile tale esclusione, ma notiamo che se avessero incluso tali individui nel set di dati e avessero attribuito i loro tentativi di suicidio alla coorte “transgender”, ciò avrebbe ulteriormente aumentato il tasso di tentativi di suicidio e forse di morti per suicidio nella popolazione trans-identificata e avrebbe ulteriormente esacerbato il differenziale di suicidalità tra individui non transgender e transgender-identificati.
  • Definire gli individui come transgender solo dopo la prima diagnosi legata al genere o al cambio di sesso legale. Nell’analizzare la coorte “transgender”, gli autori hanno deciso di trattare questi individui come “non transgender” fino alla prima diagnosi legata all’identità di genere o fino al cambio di sesso legale (a seconda di quale dei due eventi si è verificato per primo). Se questa metodologia ha senso per stimare l’incidenza dell’identificazione trans, a nostro avviso ha meno senso per stimare l’incidenza di condizioni ed esiti. Inoltre, si potrebbe sostenere che un individuo non “diventa” transgender il giorno della prima diagnosi o il giorno in cui il suo marcatore sessuale legale viene cambiato.
  • Mancanza di chiarezza sugli aggiustamenti statistici. Gli autori affermano di aver standardizzato i dati per periodo di calendario (1980-1989, 1990-1999, 2000-2009 e 2010-2021), sesso assegnato alla nascita (maschio o femmina) ed età (15-24, 25-39, 40-59, 60-79 e 80+ anni) e che “è stata utilizzata una standardizzazione indiretta con la popolazione totale come riferimento”. Tuttavia, senza ulteriori dettagli, è difficile giudicare se questo aggiustamento sia sufficiente per l’ultimo decennio (2010-2021), dato il marcato cambiamento nella popolazione di individui con identificazione transgender che richiedono assistenza dopo il 2015-2017 (vedere la Figura 2), che potrebbe aver distorto i risultati dell’ultimo decennio.

    Ad esempio, non è chiaro se il forte calo dell’incidenza di decessi per suicidio tra le persone trans-identificate riportato nella Tabella 3 (da 161 su 100.000 prima del 2000 a 40 su 1000.000 tra il 2001 e il 2023) rappresenti un miglioramento degli esiti, o se questo miglioramento sia indebitamente influenzato dal recente afflusso di giovani donne nate che hanno meno probabilità di sperimentare eventi avversi a causa della recente identificazione transgender. In genere, gli esiti negativi nelle persone con identificazione trans richiedono un decennio o più per manifestarsi.
  • Apparente mancanza di controllo per le comorbidità di salute mentale. Come discusso in precedenza, mentre i dati mostrano un tasso sorprendentemente elevato di malattia mentale tra gli individui identificati come transgender (il 43% aveva un’altra diagnosi psichiatrica non correlata all’identità di genere rispetto a solo il 7% della popolazione non transgender), non sembra che gli autori abbiano controllato questo aspetto quando hanno stimato i tassi di tentativi di suicidio e di suicidi completati. Questa limitazione può essere corretta controllando le diagnosi psichiatriche quando si stima l’incidenza di vari esiti sanitari.

Conclusioni SEGM

Sebbene gli studi sulla medicina di genere producono spesso risultati contrastanti, una constatazione rimane notevolmente coerente tra i vari studi: nonostante l’ampia disponibilità di cure “affermative di genere” e soprattutto negli ultimi anni, le persone che si identificano come transgender continuano a lottare con un carico significativo di sintomi psichiatrici e rimangono a rischio significativamente elevato di morbilità e mortalità.

La questione chiave, che è diventata oggetto di accesi dibattiti in medicina, è come aiutare al meglio il numero rapidamente crescente di giovani che presentano disforia di genere. L’identità transgender di molti di questi giovani è emersa dopo la pubertàdopo mesi e anni di lotta con malattie psichiatriche o condizioni neuro cognitive, come l’ADHD o disturbi dello spettro autistico.

La questione del rischio di suicidio e dell’efficacia degli interventi medici “affermativi di genere” come misure di prevenzione del suicidio, rimane al centro del dibattito. Lo studio JAMA, che ha messo al centro la questione del suicidio, sarà probabilmente citato sia dai sostenitori di un’ampia disponibilità di servizi medici di transizione di genere per i minori, sia da coloro che vi si oppongono a questo tipo di servizio.

Coloro che promuovono un ampio accesso agli interventi ormonali e chirurgici “affermativi di genere” per i giovani possono indicare i risultati dello studio per rafforzare l’idea che le persone trans-identificate sono a rischio di morte per suicidio se non effettuano la transizione. La nostra analisi precedente mostra che questa affermazione non può essere supportata dallo studio attuale (o da altri studi del settore).

Coloro che si oppongono alla proliferazione di cure “di affermazione di genere” possono osservare che il rischio assoluto di suicidio tra le persone trans-identificati è relativamente basso (1 su 1.333 individui all’anno) e che, nonostante l’ampia disponibilità di interventi “affermativi di genere” in Danimarca, il tasso di morte per suicidio tra le persone trans-identificate continua a essere significativamente superiore a quello della popolazione generale. Possono sottolineare l’altissimo tasso di comorbilità psichiatrica nella popolazione trans-identificata e chiedersi se sia la comorbilità psichiatrica sottostante non trattata a contribuire in modo determinante all’elevata suicidalità. Possono anche sottolineare che lo studio solleva domande sull’elevata mortalità non suicidaria nella popolazione trans-identificata e se gli ormoni e la chirurgia “di conferma del genere” contribuiscano a questi esiti negativi.

Purtroppo, poiché lo studio ci dice poco sugli esiti dei giovani che si sono presentati con una disforia di genere atipica e post-puberale dal 2015-2017 e a causa delle altre limitazioni significative discusse in precedenza (in particolare, la mancanza di esplorazione del carico significativo di comorbidità della salute mentale nella popolazione trans-identificata), i risultati dello studio hanno una scarsa applicabilità ai dilemmi clinici attuali.

Mentre l’attuale studio JAMA getta poca luce sugli esiti di salute dei giovani trans-identificati, altre ricerche lo fanno. Ad esempio, un recente studio che utilizza i dati della più grande clinica pediatrica di genere del mondo, la Tavistock nel Regno Unito, mostra che, sebbene i suicidi tra i trans-identificati siano elevati, fortunatamente rimangono eventi rari: ci sono stati in totale quattro decessi per suicidio tra 15.032 pazienti in un periodo di 10 anni (0,03%, o un tasso annualizzato di 13 su 100.000). È importante notare che non è stata osservata alcuna differenza nel tasso di suicidio tra coloro che erano in lista d’attesa e coloro che ricevevano una valutazione e un trattamento attivi presso la clinica di genere.

Inoltre, secondo il primo principio della medicina basata sull’evidenza, le decisioni terapeutiche dovrebbero essere basate su revisioni sistematiche delle prove degli effetti del trattamento. Ad oggi, ogni revisione sistematica delle prove ha concluso che l’evidenza del beneficio psicologico dei bloccanti della pubertà “di affermazione di genere”, degli ormoni cross-sex e della chirurgia per i giovani è di bassissima certezza. Al contrario, i danni degli interventi ormonali, tra cui infertilitàsterilità ed effetti negativi sulla salute delle ossa e cardiovascolare sono molto più evidenti.

Per coloro che si preoccupano della salute a lungo termine degli adolescenti e dei giovani adulti che dal 2015 hanno iniziato a presentarsi con disforia di genere in contesti clinici in un numero senza precedenti, ciò segnala la necessità di de-eccezionalizzare la cura di questa popolazione. Ciò è coerente con la direzione intrapresa da un numero crescente di paesi europei (InghilterraSvezia e Finlandia), che hanno fortemente limitato l’ammissibilità delle transizioni di genere giovanili e che ora affermano che gli interventi psicoterapeutici per controllare le malattie psichiatriche ed esplorare la natura del disagio di genere dovrebbero essere il primo – e in molti casi l’unico – trattamento disponibile al di fuori delle impostazioni di ricerca.

Le linee guida danesi per il trattamento, che nel 2017 hanno ampliato l’accesso alla transizione di genere per i giovani, saranno riviste quest’anno (2023), secondo il sito web dell’autorità sanitaria danese. Resta da vedere se la Danimarca correggerà la rotta, adottando un approccio più cauto al trattamento dei giovani disforici di genere, seguendo le orme di un numero crescente di suoi omologhi europei, o se continuerà a perseguire l’approccio medicalizzato favorito dalle società mediche nord americane.

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