Riceviamo e pubblichiamo il contributo inviatoci dal Dott. Fabio Cattaneo, specialista in endocrinologia che opera a Lugano (Svizzera) e membro di Società svizzera di endocrinologia e diabetologia (SGED), Associazione svizzera contro l’osteoporosi (ASCO), Endocrine society (USA), Associazione medici endocrinologi (ITA).

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5 gennaio 2024

Ci sono alcuni aspetti concreti nel campo della transizione di genere dei quali mi sembra si parli poco. Essendo a volte coinvolto come medico (sono endocrinologo), riporto qui di seguito dei dati recenti; penso valga la pena conoscerli per farsi un’idea sull’argomento. Non si tratta di mie opinioni, ma di informazioni estratte da pubblicazioni scientifiche (metto volentieri la bibliografia a disposizioni degli eventuali interessati).

L’aumento delle richieste

Nel passato, quando l’incongruenza di genere (persone a disagio nel proprio corpo, che si sentono appartenere al sesso opposto) conduceva a sofferenza e depressione (si parla allora di disforia di genere), erano rare le persone che chiedevano di cambiare sesso. Si trattava in maggioranza di maschi adulti. Da una decina d’anni, vi è stata una svolta radicale: enorme aumento delle richieste di presa a carico nei centri specializzati, sempre di più soggetti giovani, in gran parte si tratta di ragazze adolescenti. Tra queste, più della metà presenta disturbi psichici (come depressione, autismo, disturbi da deficit di attenzione, eventi traumatici precedenti, disturbo borderline della personalità). Alcuni studi mostrano che si tratta di patologie pre-esistenti, cioè che insorgono prima della disforia di genere.

La crescita delle richieste è vertiginosa. La consultazione specializzata dell’ospedale universitario di Losanna per esempio è sommersa dalle richieste, che impongono una lunga lista d’attesa: da poche decine di casi all’anno, a 150 nel 2022 a oltre 200 nel 2023 (contando solo i maggiorenni).

Si tratta di un fenomeno generale, non prettamente svizzero. Ecco l’evoluzione osservata per esempio nel Regno Unito, nei bambini e adolescenti (Fonte: Arch Sex Behav 2018,47: 1301–4):

Si è passati da circa cinquanta casi all’anno (nel 2009) a 2500 richieste nel 2020, con una netta predominanza di bambine e ragazze. Non esiste una spiegazione scientifica convincente per l’aumento dei casi (essenzialmente tra le ragazze) e per il calo dell’età. Tra le ipotesi ci sono la pressione socioculturale (se ne parla sempre di più) e l’effetto di contagio ed emulazione tra coetanei, mediato dai social media. Un articolo di Lisa Littmann descrive i fenomeni di “social contagion” e “peer influence”; per esempio, un intero gruppo di amici o compagni di classe a scuola, che inizia a identificarsi come transgender nel medesimo periodo. Un’ipotesi differente è che sia l’attuale maggior accettazione sociale della transizione ad aver fatto emergere più casi. Questa spiegazione non rende però ragione del perché l’aumento dei casi riguardi esclusivamente le classi di età più giovani; né della preponderanza femminile.

La “semplificazione”

Gli specialisti coinvolti nella presa a carico della disforia di genere hanno favorito negli ultimi anni una “de-patologizzazione”: si cerca di semplificare e ridurre a un minimo la valutazione psichiatrica all’inizio del percorso medico di “transizione di genere”.

In molti centri dedicati alla disforia di genere si dà più peso al diritto di autodeterminazione della persona che all’approfondimento diagnostico.

Si parla di “approccio centrato sull’affermazione di genere”; questo fa sì che pochi pazienti affrontano il disagio dell’incongruenza tra corpo e psiche con un trattamento appropriato di psicoterapia. Questo malgrado le più diffuse linee guida (per esempio le “Standard of care” della WPATH) parlino della psicoterapia come approccio iniziale. La spinta a semplificare il processo di transizione arriva a facilitare l’accesso a bambini e giovanissimi, tipicamente somministrando ormoni per bloccare/ritardare la pubertà naturale e abbassando l’età minima per iniziare le terapie chirurgiche.

I bloccanti della pubertà sono stati definiti da Carl Heneghan (professore di medicina a Oxford e caporedattore del “British medical journal of evidence-based medicine”) come una “sperimentazione umana senza regole sui bambini”.

Rimpianto e de-transizione

È un capitolo poco conosciuto: chi dopo trattamenti ormonali e chirurgici di “cambiamento di sesso” rimpiange le scelte fatte, e chi decide di tornare al sesso d’origine (“detransizionare”). Tradizionalmente si citano pubblicazioni che trovavano una prevalenza inferiore al 1% di soggetti con rimpianto o detransizione, lavori in parte con metodologia criticata. Negli ultimi anni, le statistiche che includono i casi predominanti a esordio giovanile indicano percentuali tra il 6 e il 30%. Diverse pubblicazioni sottolineano che si tratta di dati sottostimati: molti centri non raccolgono i risultati a lungo termine, e si tratta di pazienti che spesso tendono a non ripresentarsi agli specialisti che li avevano seguiti all’inizio. Le ragioni evocate dai pazienti per la detransizione? Le più frequenti sono:

• l’aver realizzato che si sentivano meglio con il sesso originario;
• il timore di complicanze mediche;
• il mancato miglioramento del proprio stato psichico;
• l’aver capito che all’origine della loro disforia di genere c’erano traumi o patologie pre-esistenti irrisolti.

Molte informazioni sul vissuto di queste persone non si trovano nella letteratura medica, ma in siti web, inchieste online, testimonianze spontanee (per esempio detransawareness.org; post-trans.com; reddit.com/detrans; 4thwavenow.com; transgendertrend.com).

Resta il fatto dei cambiamenti irreversibili dopo transizione completa: perdita della fertilità, timbro della voce mascolinizzata, seni, utero o organi genitali esterni amputati e non “ricostruibili”.

Considerazioni personali

Come medico sono stupito dal modo in cui vengono valutate e trattate queste persone:

• i trattamenti (ormonali e chirurgici) hanno una netta prevalenza sulla terapia psichiatrica;
• il principio di precauzione è poco considerato (per esempio: il blocco della pubertà nei bambini potrebbe avere profonde conseguenze a lungo termine, non note perché non studiate);
• la qualità delle pubblicazioni scientifiche è spesso molto scarsa;
• le principali linee guida internazionali sono intrise di contenuti ideologici (la versione più recente di quelle di WPATH ha abolito qualunque limite di età per iniziare i trattamenti ormonali e l’ablazione mammaria);
• molti specialisti della transizione di genere sembrano ignorare i recenti segnali di allarme (negli ultimi due anni Regno Unito, Danimarca, Svezia, Belgio, Norvegia hanno emanato disposizioni restrittive sui trattamenti, in parte evocando il loro carattere “sperimentale” in assenza di conoscenze sui risultati a lungo termine).

In Svizzera è nata l’Associazione per un approccio equilibrato alle questioni di genere nei giovani (AMQG.ch), il cui appello al rispetto del principio di precauzione raccoglie centinaia di adesioni (malgrado sia semi-sconosciuto e ignorato dai media). Urs Eiholzer, professore zurighese di endocrinologia pediatrica, ha preso posizione criticamente il 13.12.2023 sulla rivista medica Forum Medical Suisse. Tra le altre cose, sottolinea l’impossibilità per giovani e bambini di comprendere realmente le conseguenze a lungo termine dei trattamenti medici in questione.

Quando parlo con dei colleghi attivi nel campo, sono colpito dal fatto che molti minimizzino, neghino o sembrino non conoscere il fenomeno emergente del “transition regret”. Non dimenticherò mai il paziente venuto da me in studio per il rinnovo della prescrizione di testosterone: era passato da una transizione di genere uomo-donna rivelatasi fallimentare, seguita da un “ritorno” a maschio, ormai mutilato a vita. Mi diceva della sua più grande rabbia: non avere incontrato nessuno che lo aiutasse a riflettere e comprendere il suo problema. Psichiatri, endocrinologi, chirurghi lo avevano tutti solamente assecondato. Non è un raro caso isolato, si tratta esattamente del medesimo rimpianto espresso da molti pazienti nelle pubblicazioni più recenti.

Come genitore e cittadino sono preoccupato dal vertiginoso aumento del numero di casi.

L’aumento è favorito dall’effetto di contagio fra coetanei; dall’approccio medico banalizzato; ma soprattutto da una narrazione squilibrata sul tema, con un numero sproporzionato di contributi nei media, film, libri, interventi in ambito scolastico. Concorrono a dipingere un quadro fuorviante sulla condizione di queste persone e sui risultati della transizione di genere.

Mi sembra scorretto promettere che la transizione possa risolvere le sofferenze legate alla incongruenza tra corpo e psiche.

Come in diversi altri paesi, anche da noi ci vuole il coraggio di fare un passo indietro: ammettere che i risultati a lungo termine di questi trattamenti non sono conosciuti, e che stanno emergendo dati preoccupanti; che per molte di queste persone sarebbe più benefico proporre un accompagnamento differente, senza ormoni e chirurgia.

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Per approfondire:

”Gender-affirming care is dangerous. I know because I helped pioneer it”. Testimonianza di R. Kaltiala, psichiatra pediatrica che ha guidato a partire dal 2011 il primo servizio per l’identità di genere della sanità finlandese. Pubblicata il 30.10.2023. 
https://www.thefp.com/p/gender-affirming-care-dangerous-finland-doctor 

”Gender dysphoria is rising – and so is professional disagreement”. Analisi critica della qualità delle linee guida nel campo dei trattamenti della disforia di genere, pubblicata il 23.2.2023. https://www.bmj.com/content/380/bmj.p382

“Freedom to think: the need for thorough assessemnt and treatment of gender dysphoric children”. Sguardo di uno psichiatra sugli impedimenti imposti alla sua specialità dagli influssi politici e ideologici. Articolo del 2020. 
https://doi.org/10.1192/bjb.2020.72

“Transition regret and detransition: meaning and uncertainties“. Analisi ampia ed approfondita del tema della detransizione, pubblicata il 2.6.2023.

“Des médecins ont été censurés après avoir exprimé leur inquiétude“. Giro d’orizzonte “svizzero” sul tema, su 24Heures del 11.12.2023. https://www.24heures.ch/mineurs-en-transition-sexuelle-des-medecins-ont-ete-censures-apres-avoir-exprime-leur-inquietude-834320494846

Esperienze critiche riportate dalla NZZ:
“Jenseits des Regenbogens” del 28.1.2021;
“Achtung vor den Andersdenkenden” del 6.2.2021.

Risorse internet con informazioni poco note ed esperienze personali:

• AMQG.ch
• GenerAzioneD.org
• observatoirepetitesirene.org
• detransawareness.org; post-trans.com; reddit.com/r/detrans; 4thwavenow.com; transgendertrend.com

Esempi di cambiamenti restrittivi recenti introdotti all’estero nell’ambito dei trattamenti della disforia di genere:

• Danimarca – A partire dal luglio 2023, la Danimarca ha controllato rigorosamente l’uso di bloccanti della pubertà e ormoni transessuali, seguendo il classico protocollo olandese (per i bambini con diagnosi di disforia di genere nell’infanzia, senza psicopatologia associata). Questo cambiamento nella pratica anticipa una prossima modifica delle linee guida sul trattamento alla fine del 2023.
• Belgio – giugno 2023, centinaia di medici belgi lanciano un appello sul Journal du Médecin contro l’approccio trans-affermativo, che comprende la transizione sociale e il trattamento medico.
• Norvegia – marzo 2023, il Consiglio d’inchiesta sulla salute (NHIB/UKOM) ha dichiarato che i bloccanti della pubertà, gli ormoni transessuali e gli interventi chirurgici per bambini e giovani sono sperimentali, stabilendo che le attuali linee guida per l'”affermazione di genere” non sono basate su prove e dovrebbero essere riviste. L’Autorità sanitaria norvegese ha segnalato l’intenzione di rispondere alle domande dell’UKOM con un adeguamento delle attuali linee guida.
• Slovacchia – marzo 2023, appello di quasi 300 professionisti, psichiatri, psicologi per allertare le autorità pubbliche, in particolare il Ministero della Salute, sull’affermazione di genere.
• Italia – il 12 gennaio 2023, la Società Italiana di Psicoanalisi ha scritto una lettera al Presidente del Consiglio dei Ministri, mettendo in guardia il governo dalle polemiche sulla medicalizzazione e la transizione sociale dei minori che mettono in discussione il proprio genere.
• In Svezia, il 16 dicembre 2022, il Consiglio nazionale svedese per la salute e il benessere ha pubblicato un comunicato stampa sulle nuove linee guida per i minori che esprimono disforia di genere. Queste linee guida rompono ufficialmente con il WPATH, sostengono il supporto psicosociale come prima linea di cura e limitano la terapia ormonale a casi eccezionali, all’interno di un quadro di follow-up della ricerca. Il motivo del cambiamento di rotta: nessuno studio ha dimostrato alcun beneficio e i giovani adulti che si pentono di questo trattamento irreversibile non possono più essere ignorati. Il 22 febbraio 2022, il Consiglio Nazionale della Sanità svedese ha pubblicato nuove linee guida che limitano fortemente l’accesso alla terapia ormonale per i minori, ribaltando la decisione del Karolinska dell’aprile 2021: a partire dal 1° aprile 2021, l’Ospedale Universitario Karolinska ha posto fine all’uso dei bloccanti della pubertà per i minori di 16 anni e ha richiesto che la transizione medica sia preceduta da una valutazione approfondita dei giovani in questione. In seguito a una consultazione di esperti e alla trasmissione del documentario Transtrain, questo Paese aveva sospeso, nel 2019, la proposta di legge per abbassare l’età minima per le cure mediche di riassegnazione del sesso da 18 a 15 anni.
• Nel Regno Unito, il 10 marzo 2022 è stato pubblicato il rapporto intermedio indipendente commissionato dal Servizio sanitario nazionale alla dottoressa Hillary Cass sulla clinica pediatrica di genere Tavistock di Londra. Il rapporto evidenzia la mancanza di dati di follow-up a lungo termine sulla ricerca relativa al trattamento ormonale di conferma del genere e la mancanza di una comprensione comune della disforia di genere. Dopo aver letto il rapporto, il Ministro della Salute ha richiesto un’indagine, ritenendo che il Servizio Sanitario Nazionale stia erroneamente somministrando ormoni ai minori e che il sistema attuale stia flirtando con l’ideologia a scapito dei bambini. Il 20 ottobre 2022, il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) ha seguito il consiglio del dott. Cass e ha messo in consultazione le linee guida proposte per l’assistenza medica ai bambini e ai giovani che manifestano disforia di genere. Queste si basano sul principio del trattamento olistico (che prende in considerazione la situazione complessiva del giovane e i disturbi neuropsichiatrici spesso associati, non solo la disforia). Il 28 luglio 2022, l’NHS ha annunciato di seguire le raccomandazioni del dottor Cass con la chiusura della clinica pediatrica di genere Tavistock, favorendo un approccio ora olistico alle questioni di genere nei giovani e l’introduzione di una ricerca sistematica sugli effetti dei bloccanti della pubertà. Queste linee guida sono attualmente in fase di valutazione pubblica. La decisione sugli ormoni transessuali è attualmente in fase di esame. Le raccomandazioni finali sono previste per la fine del 2023. Si baseranno sul rapporto Cass.
• In Francia, il 25 febbraio 2022, l’Accademia nazionale di medicina francese ha invitato alla massima cautela, collegando i focolai di giovani disforici a un potenziale contagio sociale attraverso i coetanei e le reti sociali. Nel gennaio 2021 è stata costituita un’associazione interdisciplinare di un centinaio di clinici, ricercatori e filosofi sotto il nome di Observatoire des discours idéologiques sur l’enfant et l’adolescent per mettere in guardia dall’attuale tendenza a fornire una risposta medica alla disforia di genere nei giovani.
• In Germania, nelle sue raccomandazioni del febbraio 2020 sul trattamento dell’identità trans nei bambini e negli adolescenti, il Consiglio etico afferma che “le cause del significativo aumento del numero di persone che richiedono trattamenti e consulenze, tra cui un’alta percentuale di adolescenti di sesso femminile (secondo il loro sesso di nascita), sono controverse e devono essere urgentemente chiarite. Anche gli effetti a lungo termine dei trattamenti medici devono essere studiati più a fondo, in modo che le difficili decisioni prognostiche abbiano una migliore base empirica.
• Nel 2020, la Finlandia è stata il primo Paese a pubblicare nuove linee guida per il trattamento della disforia di genere nei giovani, dando priorità al trattamento psicologico piuttosto che ai trattamenti ormonali o alla chirurgia.
• Negli Stati Uniti, il dibattito sul trattamento dei minori affetti da disforia di genere si è politicizzato. Alcuni Stati (Arkansas, nel marzo 2021) stanno introducendo leggi che vietano l’uso di vari interventi ormonali sui minori, mentre altri Stati stanno valutando la possibilità di vietare modalità di trattamento psicologico per la disforia di genere. Nell’aprile 2022, sulla scia delle decisioni prese in Finlandia, Svezia, Francia e Regno Unito, il Dipartimento della Salute della Florida ha condotto un ampio studio sulla questione della medicalizzazione dei giovani con problemi di genere, in vista della pubblicazione di nuove linee guida che vietano i bloccanti della pubertà, gli ormoni cross-sessuali e la chirurgia per i minori.
• In Australia e Nuova Zelanda, nel settembre 2021, il Royal College of Psychiatrists ha adottato un approccio cauto alle cliniche di genere per i giovani. Gli psichiatri sono stati messi in guardia dai rischi etici e legali della riassegnazione medica del sesso per i giovani e dalla mancanza di prove solide sulla sua utilità o sugli effetti dannosi.